Дисоциативни гърчове МКБ F44.5

Разпространението на дисоциативните гърчове е между 2-33 болни на 100 000 души. 70% от страдащите са жени. Дисоциативните припадъци значително намаляват качеството на живот. Приликата с епилептични припадъци ги прави трудни за разграничаване при диагностицирането им. Хората с дисоциативни гърчове представляват смесена група с голямо разнообразие от предразполагащи и рискови фактори. Около 90% имат съпътстващи психични разстройства като депресия, тревожност, личностни разстройства или посттравматично стресово разстройство.

Факторите, които участват в генерирането и поддържането на дисоциативни припадъци, се различават при различните пациенти, в зависимост от:

• пол
• възраст
• когнитивно нарушение
• болестни процеси

Някои пациенти често са хоспитализирани заради гърчовете си, докато други имат припадъци само от време на време, например през фази на особено интензивни конфликти или други стресови ситуации. Причините за дисоциативните припадъци са многобройни, целите и методите на лечение трябва да бъдат адаптирани към нуждите на всеки пациент. Важни моменти в клиничната история включват специфични емоционални реакции като стрес и възбуда, силна болка, определени модели на движение (треперене на главата или нередовни, асинхронни движения на крайниците), шумове и светлина. Обстоятелствата, при които се появяват гърчове, могат също да бъдат във всеки момент, например в чакалнята на семейния лекар или болницата, или по време на физическия преглед.

Следните модели на поведение и клинични находки трябва да предизвикат съмнение за дисоциативни припадъци:

• гърчовете започват и приключват постепенно
• псевдо-сън — дълготрайно нереактивно състояние, наподобяващо сън, със затворени очи, при което пациентът не може да бъде събуден от външни дразнители, без следи за сън върху електроенцефалограмата
• асинхронни движения на крайниците
• треперене на главата
• стягане на разтегателните мускули на гърба с изразено ретрофлексия на главата, извиване на тялото и крайниците (опистотонус)
• плач
• принудително затваряне на очите
• промяна на поведението, когато присъства наблюдател (например отклоняване от наблюдателя)
• запазва съзнанието и взаимодействието с наблюдателя въпреки двустранната двигателна активност
• след припадъци се проявяват нискоинтензивни моторни явления

В едно проучване са идентифицирани шест характеристики на дисоциативни гърчове, които ги отличават от епилептичните. Дисоциативните припадъци се характеризират със запазено съзнание, трептене на очите и промени в интензивността на припадъците, предизвикани от минувачи. Епилептичните припадъци, от друга страна, се характеризират с рязък старт, широко отворени очи по време на припадъка, и последвани от сън или объркване.

Никоя особеност на дисоциативните припадъци не е патогномонична. Например, запазено съзнание и взаимодействие с наблюдатели могат да се видят и при епилепсията на челния лоб.

Мониторингът на електроенцефалограмата (ЕЕГ) позволява високо надеждна диагностика. Неправилната интерпретация на физиологичните ЕЕГ варианти или артефакти е основна причина за погрешната диагноза на дисоциативните припадъци като епилепсия.

Психотерапията се счита за лечение на първия избор. Установено е, че намалява честотата на дисоциативните припадъци с поне 50%, или да ги елиминира напълно, при 50% до 80% от пациентите. Индивидуално приспособена комбинация от поведенчески терапевтични, базирани на лични, психодинамични подходи изглежда най-разумна. За лечение на психиатрични съпътстващи заболявания се посочва психотерапия, в комбинация с психоактивни вещества, ако е необходимо. Лечението е дългосрочно, осигурено в сътрудничество с невролог, психиатър, психотерапевт и семеен лекар.

Понастоящем обаче няма достатъчно доказателства, за да се определи кои видове психотерапия са посочени при дадени обстоятелства, нито има достатъчно доказателства за потенциални фактори за предсказване на успеха или лечението. Това едва ли е изненадващо, тъй като дисоциативните припадъци имат много различни причини (несъзнателните невротични конфликти оказват влияние върху психодинамичното ниво, травма) и често са придружени от съпътстващи психични разстройства. По всяка вероятност, различните видове психотерапия, индивидуално съобразени с проблема на пациента и неговата основна причина, предлагат най-добрите перспективи за намаляване на честотата на гърчовете в дългосрочен план, като в същото време подобряват цялостното емоционално състояние и качеството на живот на пациента.

Много често психиатричните съпътстващи заболявания на тези пациенти изискват лечение с психоактивни вещества. Могат да се дадат следните препоръки:

1. Лекарствата от първия избор за панически разстройства са селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs).
2. Нарушения на съня могат да бъдат лекувани или с нископотенциални антипсихотични лекарства, или с антидепресанти.
3. Дългосрочното приложение на бензодиазепини влошава дисоциативните симптоми и трябва да се избягва.
4. Депресията може да бъде ефективно лекувана със SSRIs.
5. При пациенти със степен на дисоциативни гърчове, при която изразената нестабилност на въздействието ги излага на риск от самонараняване, препоръчваното лечение е с атипични антипсихотични лекарства като Olanzapine, както и възможно в комбинация със SSRI.
6. Психоактивни лекарства трябва да се прилагат само в комбинация с психотерапия и като част от добре дефиниран общ план за лечение.