Вирусен менингит МКБ A87

Вирусният менингит представлява възпаление на менингите. В зависимост от промяната в състава на цереброспиналната течност се различават гнойни и серозни, асептични менингити. Гнойните менингити се предизвикват от различни по вид и патогенност бактерии, докато асептичните менингити предимно от вируси. Асептичният менингит, дефиниран от липсата на бактериален растеж в културите събрани след изследване на ликвора, е една от най-често срещаните форми на менингит. Вирусният менингит обикновено се характеризира с остро начало - треска, главоболие, фотофобия, вратна скованост, гадене и повръщане, въпреки че е възможно кърмачетата и децата до 1 годишна възраст да не показват признаци на менингеално дразнене. Подходящата и навременна оценка е от решаващо значение, тъй като няма надеждни първоначални клинични показатели за диференциране на бактериална или вирусна етиология на менингита.

Причини

Групата на ентиологичните причинители на менингит е изключително голяма и разнообразна. Ентеровирусите (групите Коксаки, ECHO и полиовируси) са най-честата причина за вирусен менингит във всички възрастови групи. Втората голяма група вируси, причиняващи менингит, биват представителите на семейство Herpesviridae - Херпес симплекс вирус (HSV) тип 1 и 2, Варицела-зостер вирус (VZV), Цитомегаловирус и човешки херпесвирус 6.

Други вирусни причинитеи на менингит биват:

• Аденовируси;
• Грипни вируси;
• Парагрипни вируси;
• Паротитен вирус;
• Арбовируси.

Въпреки че се срещат изключително рядко по нашите географски ширини, арбовируси които могат да причинят вирусен менингит биват вируса на Западен Нил (WNV), Zika вирус, Денга вирус, LaCross вирус и други.

Разпространение

Инфекциите, поразяващи централната нервна система, без значение от техния етиологичен причинител (бактериални или вирусни), са разпространени в целия свят. Заболяевамостта и разпространението на менингита в една държава е в пряка пропорционалност с имунизационното покритие и здравната култура на населението. Вирусният менингит най-често се среща при малки деца, като честотата намалява с възрастта. В страни с висока степен на имунизационно покритие вирусният менингит е по-често срещан от бактериалния менингит, като приблизително 3 до 18% от менингита в детска възраст е с бактериален произход. Честотата на вирусен менингит варира от 0,26 до 17 случая на 100 000 души. В страните с умерен климат вирусният менингит се среща най-често през летните и есенните месеци и присъства целогодишно в тропическите и субтропични райони.
Ентеровирусите са най-честата причина за вирусен менингит.

Херпесни вируси тип 1 и 2 също се нареждат на едно от водещите места като причинители на вирусен менингит. HSV тип1 е по-често свързван с развитието на енцефалит, докато HSV тип2 може причинява доброкачествен рецидивиращ вирусен менингит. В близкото минало паротитният вирус е бил често срещана причина за вирусен менингит, но в днешни дни неговото епидемиологично значение намалява поради широкото приложение на ваксината срещу морбили, паротит и рубеола (MMR).

Вирусният менингит поразява всички възрастови групи, но особено уязвими биват:

• деца на възраст под 5 години;
• пациенти над 60 годишна възраст;
• пациенти с първично или вторично имунодефицинто заболяване;
• пациенти с пропуски в приложнието на задължителните ваксини съгласно имунизационния календар на Република България.

Патофизиология

Менингитът представлява възпалителна патология на менингите. Вирусите могат да достигнат до менингите по различни начини, основни пътища биват:

• разпространение чрез кръвообръщението;
• ретроградно разпространение от нервните окончания;
• реактивиране от латентно състояние в нервната система.

Входната врата е различва в зависимост от конкретния причинител, но най-често това бива устната кухина и лигавицата на горните дихателни пътища. Вирусът достига до централната нервна система (ЦНС) и се разпространява през субарахноидното пространство като предизвиква възпалителен отговор от страна на имунната система, което води до развитието на менингит.

Повечето вирусни менингити възникват в резултат на системна вирусна инфекция и се означават като вторични менингити, докато първичните менингити възникват като самостоятелна изява без наличието на предхождаща локализация на инфекциозния процес.

Симптоми

Клиничната презентация на вирусният менингит варира в зависимост от възрастта и имунния статус на пациента.
Вирусният менингит обикновено се проявява с остро начало. От клиничния преглед се установява синдром на менинго-радикулерно дразнене, който включва:

• висока температура и треска;
• главоболие;
• гадене;
• повръщане;
• неврологични прояви.

Синдромът на менинго-радикулерно дразнене се наблюдава в следствие на дразненето на нервните окончания на n.vagus и n.trigeminus по мегите мозъчни обвивки и сетивните неврони, причинено от повишеният вътречерепен натиск поради развилият се мозъчен оток. Неврологичните прояви на менинго-радикулерният синдром включват:

• оживени сухожилни и надкостни лефлекси;
• фотофобия;
• неспокойствие;
• вратна ригидност - съпротива до невъзможност за сгъване на шията в посока към гръдния кош. Изследването за вратна ригидност се провежда в хода на неврологичния преглед, в легнало положение като ръката на изследващия се постави под тила на пациента.
• Горен Брудзински - сгъване на долните крайници в коленните стави в хода на изследването на вратна ригидност.
• Кертик - симптомът се изследва поотделно и за двата долни крайника. Пациентът се поставя в легнало положение, единият крайник се сгъва под прав ъгъл в колянната става и се прави опит за неговото разгъване, което при положителен тест се окозва затруднено.
• Долен Брудзински - при изследване на Керник на еденеят крайник, другият реагира с неволево сгъване в коленната става.
• Лесаж - наблюдава се в детска възраст. При хващане на детето под мишниците и подвигане, краката му остават свити и не търсят опора.

Специфичните неврологични симптоми могат да бъдат установени чрез провеждането на подробен неврологичен преглед.

При новородени с ентеровирусен менингит могат да се наблюдават симптоми, наподобващи септицемия, както и чернодробна некроза, миокардит, некротизиращ ентероколит, гърчова симптоматика или фокални неврологични находки.

Най-честите симптоми при деца до 1 година са висока температура, раздразнителност, лошо хранене, сънливост и летаргия.

Най-честите симптоми при възрастните са треска, висока температура, главоболие, вратна ригидност, фотофобия, сънливост, гадене, повръщане, липса на апетит, летаргия.

Изследвания

В първоначалното представяне на менингита няма надеждни клинични показатели за диференциране на вирусен спрямо бактериален менингит.

За поставяне на правилна диагноза е необходимо провеждането на обстойно физикално изследване, неврологичен преглед, снемане на обстойна анамнеза и провеждането на рутинни и специфични изследвания.
Абсолютно задължително при съмнение за наличието на менингит е изследването на ликвор. Ликворът се взима чрез направата на лумбална пункция от лекар. При вирусният менингит се налюдават характерни лабораторни промени в ликвора, познати още като ликворен синдром.

При вирусен менинигит се наблюдава констелацията - брой клетки в ликвора по-малък от 1000.10⁶ за литър, нормална ликворна захар и ликворен белтък под 1 грам на литър. Тези характерни промени в ликвора различават серозния вирусен менингит от гнойния бактериален и серозния бактериален менинигит.

Лабораторни изследвания

• Пълна кръвна картина;
• Левкоцити.

Микробиологични изследвания

Основно при съмнение за бактериален менингит.

• Посявка на проба от ликвор.

Инструментални изследвания

• Ядрено-магнитен резонанс;
• Компютърна томография;
• ЕЕГ.

Диференциална диагноза

При съмнение за вирусен менинигит, задължително се прави диференциална диагноза с:

• Бактериален менингит, неуточнен;
• Вирусна инфекция на ЦНС, неуточнена;
• Енцефалит.

Лечение

Повечето вирусни менингити нямат специфично лечение освен поддържащо. Хоспитализацията е задължителна. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за неврологични и невроендокринни усложнения.
Поради трудностите при разграничаването на вирусен от бактериален менингит първоначално е показана емпирична антибиотична терапия, докато се изключи бактериална етиология. При съмнение за енцефалит трябва да се вземе предвид емпиричното антивирусно лечение с интравенозен ацикловир. Ацикловирът трябва да бъде първи избор при съмнение или доказана инфекция с herpes virus или varicella zoster virus.