Гломерулни увреждания при новообразувания МКБ N08.1

Онконефрологията е новопоявяваща се медицинска специалност, фокусирана върху многобройните взаимовръзки между рака и бъбречните заболявания.

Пациентите със злокачествени заболявания често стават жертви на бъбречни заболявания като остра бъбречна недостатъчност, синдром на лизис на тумори, водно-електролитни нарушения и хронична бъбречна недостатъчност най-често като последица от противораковото лечение. Обратно, редица гломерулопатии, тубулопатии и съдови бъбречни заболявания могат рано да сигнализират за наличието на подлежащо онкологично заболяване.

Паранеопластични гломерулопатии

Терминът паранеопластичен синдром е въведен, за да посочи клиничните прояви, които не са пряко свързани с локалното действие на тумора, инвазията или наличието на метастази, но са причинени от секрецията на туморни клетъчни продукти, като хормони, растежни фактори, цитокини и туморни антигени. Съществуват експериментални доказателства, които показват, че у някои животни с налична туморна формация се развиват протеинурия и гломерулни лезии с изобилие от имуноглобулинови отлагания в гломерулите.

През 1922 г. Galloway въвежда концепцията за паранеопластична гломерулопатия, но първото оригинално проучване, подчертаващо връзката между рака и нефротичния синдром (NS), е публикувано през 1966 г. от Lee.

Трудно е да се оцени истинското разпространение на гломерулни увреждания при новообразувания поради наличието на редица подвеждащи фактори като:

• потенциална пристрастност при откриване (напр. пациентите с мембранна нефропатия вероятно ще бъдат по-агресивно изследвани за рак);
• демографски характеристики на популацията (напр. и мембранната нефропатия, и ракът се срещат по-често при възрастни хора и / или при дългогодишни пушачи);
• повечето от агентите, използвани за лечение на гломерулна болест, са потенциално онкогенни лекарства, които сами по себе си могат да доведат до последващи злокачествени заболявания.

Честота

Разпространението на гломерулните увреждания при новообразувания е оценено от няколко проучвания. При изследване на 120 пациенти с различни видове първичен гломерулонефрит (GN) се установява, че 14,1% са с онкологично заболяване. Хистологичните бъбречни диагнози включват мембранна нефропатия (MN), мембранопролиферативен гломерулонефрит (MPGN), полумесечен гломерулонефрит и фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS).

Анализ на други учени (Saitoh) проучва риска от GN при пациенти с миелодиспластичен синдром. От изследваните 4% са с гломерулна болест, а 2,4% имат нефротичен синдром.

При поставена диагноза гломерулонефрит се наблюдава в 5,2 процента последващо развитие на неопластичен процес. Локализацията на рака в такива случаи при мъжете засяга най-често белия дроб, кожата, лимфната и хемопоетичната тъкан. При жените локализацията на рака включва стомашно-чревния тракт и лимфните и хемопоетичните разстройства.

Патофизиология

Онкогенна роля на имунната реакция

Една от теориите е, че съществува имунна генеза във връзката гломерулна болест - неоплазия. Изследвания документират, че поляризацията на T-хелпер 2 има важна роля в развитието на асоциирани с тимома гломерулни лезии при MCD (Болест на минималните изменения) и FSGS и свръхекспресията на интерлевкин (IL) -13, T-хелпер 2 цитокин, може да индуцира MCD.

Освен това е известно, че туморните антигени могат да индуцират производството на анти-туморни антитела и съответно отлагане на имунен комплекс в гломерулите.

Важно е да се установи дали гломерулонефритът е възникнал в присъствието на злокачествено заболяване, тъй като елиминирането на неоплазмата може да доведе до ремисия на гломерулни лезии.

Онкогенна роля на имуносупресивната терапия

Всяка форма на лечение, която намалява имунното наблюдение, може да увеличи риска от рак.

Глюкокортикоиди

Те не са класифицирани като онкогенни лекарства. Тези агенти обаче намаляват способността на имунната система да предизвиква отговор, като пречат на възпалението, инхибират антигенното представяне, потискат клетъчно-медиирания имунитет и частично инхибират хуморалния имунитет. По този начин е вероятно продължителността и дозировката на лечение с глюкокортикоиди да доведат до състояние на имунодефицит, което може да улесни по-бързото развитие на съществуваща неоплазия.

Алкилиращи агенти

Както циклофосфамидът, така и хлорамбуцилът са класифицирани като канцерогенни лекарства. Два вида онкологични заболявания са особено чести при приложението на циклофосфамид: рак на пикочния мехур и хематологични злокачествени заболявания.

При пациенти със системен лупус еритематозус е установено, че рискът от лимфом е по-висок при излагане на циклофосфамид и високи кумулативни дози стероиди.

В обобщение, всеки вид терапия, отслабваща имунния отговор, теоретично може да направи пациента по-податлив към злокачествена пролиферация. Рискът е по-висок при употребата на канцерогенни лекарства и също е свързан с интензивността на имуносупресията и продължителността на имуносупресивното лечение.

Въпреки това, диференциалната диагноза между паранеопластична гломерулопатия и рак, причинен от лечение на GN, може да бъде трудна, главно защото GN може да предшества идентифицирането на основно злокачествено заболяване по месеци или дори години. И в двата случая трябва да се поддържа наблюдение и висока степен на клинично подозрение за подлежащ рак при пациента с GN.

Клиника

Клиничните симптоми при гломерулни увреждания при новообразувания се владеят от вида, локализацията и стадия на тумора, както и от вида на гломерулонефрита.

От страна на туморния процес могат да с наблюдават лесна уморяемост, нощни изпотявания, драстична загуба на тегло, както и съответните характерни за дадена локализация симптоми (напр. карцином на бял дроб – кашлица, кръвохрак, задух; карцином на панкреас – безболкова жълтеница, карцином на стомах – кървете от гастроинтестиналния тракт и пр.)

Видовете гломерулонефрит могат да протекат под формата на нефритен /умерена протеинурия, отоци, олигурия, хематурия, системна конгестия с оток на бели дробове/ или нефротичен синдром /тежка протеинурия и отоци, нарушения в липидния профил, чести тромбоемболични инциденти, загуба на вътресъдов обем с хиповолемия/ със съответната клиника.

Солидните тумори са предимно свързани с мембранна нефропатия, докато лимфома на Ходжкин е свързан с болестта с минимални промени. Най-честата неоплазия, свързана с паранеопластична гломерулна болест е белодробният карцином, както и карциномите на на стомашно-чревния тракт. Нефротичният синдром е най-честата проява на паранеопластична гломерулопатия и най-критичното гломерулно заболяване по отношение на прогнозата и грижите за пациентите.

Усложнения

Тромбози

Тромбоемболичното заболяване е добре известно усложнение, свързано с нефротичния синдром, особено когато концентрацията на серумен албумин е под 2,8 g/dl. Наличието на рак от своя страна също увеличава риска от тромбоемболия. Около 25% от пациентите със свързана с рака мембранозна нефропатия са имали тромботично събитие. Следователно, ако пациент с нефротичен синдром, причинен от мембранозна нефропатия има също дълбока венозна тромбоза или тромбоемболично събитие ще има по-голяма вероятност да има MN, свързан с рак. Предвид изключителното разнообразие на връзката неоплазия - MN, търсенето на основна неоплазия е ограничено до скрининг за най-често срещаните видове рак, когато липсват признаци или симптоми. Сред солидните тумори ракът на белия дроб, дебелото черво, гърдата, простатата, матката и стомаха са най-често наблюдаван при пациенти с мембранозна нефропатия.

Бъбречна недостатъчност

Прогресията на съответния ГН в случаите на неповлияване от лечение води до развитие на бъбречна недостатъчност. При терминална бъбречна недостатъчност се предприема диализно лечение.

Диагностика

Онкологичен скрининг за паранеопластични гломерулопатии

Той трябва да включва пълна анамнеза на пациента, внимателен физикален преглед, включително изследване на тестиси или гърди.

Изследват се пълна кръвна картина (ПКК), протромбин (PT), частично тромбопластиново време (PTT), електролити, пикочна киселина и показатели за бъбречната функция /албумин, креатинин, урея, калий/ и чернодробна функция /трансаминази/, изходни вирусни титри, рентгенография на гръден кош, ехография на бъбреците и пикочните пътища, уринен анализ и фекална проба за окултно кървене.

Пълният скрининг за хематологично злокачествено заболяване е оправдан при пациенти с необяснима анемия, моноклонален пик при електрофореза, хепатомегалия (увеличение на черния дроб) или спленомегалия (увеличение на слезката), увеличени лимфни възли, нощно изпотяване и висока температура или загуба на тегло. Скринингът трябва да включва биопсия на костен мозък, компютърна томография на цялото тяло или сканиране на позитронна емисионна томография (PET-scan).

Дори в случай на паранеопластична гломерулопатия, ракът може да бъде клинично открит години след диагнозата бъбречно заболяване. Всъщност много тумори изискват години или дори десетилетия преди да проявят клинични симптоми. Междувременно тези скрити тумори могат да освободят антигени, които предизвикват производството на антитела, което води до образуването на циркулиращи имунни комплекси или бъбречни отлагания на антигени, които реагират с антитела, което води до локално образуване на имунни комплекси, с развитие на гломерулонефрит. 

Бъбречна биопсия се препоръчва при пациенти с гломерулна протеинурия или нефротичен синдром и рак, в зависимост терапевтичните възможности.

Лечение

Лечението на гломерулни увреждания при новообразувания трябва да бъде освен симптоматично и етиологично – в зависимост от вида на тумора, стадия на заболяването и съответните изисквания и стъпки на лечение.

Лечението на нефротичния синдром в тези случаи е неспецифично - диуретици и АСЕ инхибитори. Трябва да се обърне внимание на профилактиката на усложненията на нефротичния синдром, т.е. тромбози и инфекции.

Имуносупресията обикновено трябва да се избягва, тъй като това може да влоши злокачественото заболяване. Това е така, защото глюкокортикоидите, имуносупресивните агенти или биологичните лекарства, които се използват за лечение на хроничен гломерулонефрит, потискат имунния отговор и могат да благоприятстват развитието на злокачествено заболяване или дори самите те да бъдат в ролята на канцерогени.

Препоръчва се на пациентите, които са претърпели или са подложени на продължителна имуносупресия, да получат пълен скрининг за онкологично заболяване на всеки 5 години, ако са на възраст < 50–60 години, или на всеки 3 години, ако са по-възрастни.

Прогноза

Прогнозата на пациента зависи от стадия на злокачественото заболяване. Много често след овладяване на малигнения процес се наблюдава напълно излекуване на съпътстващата бъбречна увреда.

Снимки: freepik.com