Нефрозен синдром МКБ N04

Нефрозен синдром е състояние, което протича с тежка протеинурия, хипопротеинемия и отоци по тялото. Той се дължи на нарушение в пропусквателната селективност на бъбреците.

Честота

Нефротичен синдром се среща и при двата пола, но малко по-често при мъжете, отколкото при жените. При деца се проявява най-често между 2 и 6 годишна възраст. С по-голям риск за развитие на нефротичен синдром са пациентите със заболявания като диабет, лупус, ХИВ позитивни, болни от хепатит В, С, малария, пациенти, приемащи НСПВС, антибиотици.

Причини

Състояния, които причиняват нефрозен синдром, засягайки само бъбреците се наричат първични.

Първични причини:

• Нефропатия с минимални промени (MCNS) - наблюдават се минимални хистологични промени, видими само със светлинен микроскоп.
• Фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS) - това е състояние, при което се поразяват част от някои гломерули. При тях се наблюдава структурна склероза. Нефропатията с минимални изменения и фокалната сегментна гломерулосклероза се срещат предимно при деца в предучилищна възраст. В повечето случаи ри поставянето на диагнозата децата са под 6 годишна възраст. В училищна възраст нефротичен синдром, дължащ се на MCNS или FSGS преобладава сред мъжкия пол, сллед това обаче честотата се изравнява между половете.
• Мембранна нефропатия - при това заболяване мембраните в гломерулите се удебеляват. Причината за удебеляването се дължи на имунни отлагания или не е известна, но може да се появи заедно с лупус, хепатит В, малария или рак.
• Наследствени нефропатии - наследствените бъбречни нарушения, които представляват значителен риск за развитието на бъбречна болест в краен стадий – терминална бъбречна недостатъчност. Повечето се откриват в детска възраст или още по време на вътреутробното развитие чрез ултразвуково изследване на бременната. Наследствените нефропатии са изключително често срещани фетални малформации. Към наследствените нефропатии спадат синдрома на Алпорт и автозомно-доминантната бъбречна поликистоза. При тях може да се наблюдава изява на нефротичен синдром.
• Тромбоза на бъбречните вени - при това разстройство кръвен съсирек обтурира вената, която отвежда кръвта от бъбреците.

Вторични причини:

Системни заболявания, които причиняват нефротичен синдром, засягащи цялото тяло. Те се наричат вторични причини за нефротичен синдром. Такива заболявания са:

• Захарен диабет - при това заболяване неконтролираната кръвна захар може да увреди бъбречните кръвоносни съдове.
• Системен лупус еритематодес - лупусът е автоимунно заболяване, което причинява възпаление в ставите, бъбреците и други органи.
• Вирусни инфекции (напр. Хепатит В, хепатит С, вирус на човешка имунна недостатъчност [ХИВ])
• Амилоидоза - Това рядко заболяване се причинява от натрупването на протеин - амилоид в органите.
• Парапротеинемии – такива състояния са мултипления миелом и макроглобулинемията на Waldenström.
• Прееклампсия - прееклампсията представлява състояние, при което по време на бременност или след раждане се наблюдават високо кръвно налягане и протеинурия.
• Ало-антитела от ензимнозаместителна терапия

Изображение: freepik.com

Патофизиология

Бъбречният гломерул филтрира кръвта, която пристига в бъбрека. Той се формира от капиляри с малки пори, които позволяват преминаването на малки молекули, но не и по-големи макромолекули като протеини. При нефрозен синдром гломерулите са засегнати от възпалителен процес или хиалинизация, което позволява на протеини като албумин, антитромбин или имуноглобулини да преминат през клетъчната мембрана и да се появят в урината. Албуминът е основният протеин в кръвта, който е в състояние да поддържа онкотично налягане, което предотвратява преминаването на течност в интерстициума и последващото образуване на отоци. Като отговор на хипопротеинемия черният дроб започва компенсаторна синтеза на протеини, като алфа-2 макроглобулин и липопротеини. Увеличението на липопротиен причинява хиперлипидемия.

Клиника

Изображение: freepik.com

При нефротичния синдром се наблюдава загуба на серумни протеини с урината. По-ниското онкотично налягане в съдовете (поради хипопротеинемия) води до натрупване на течности в интерстициалните тъкани. Това от своя страна води до хиповолемия, която активира ренин-ангиотензин алдостероновата система и последваща задръжка на вода и натрий. Задържането на натрий и вода от своя страна влошава оточния синдром.

• високо количество протеин в урината (протеинурия) - над 3.5 грама
• високи нива на холестерол и триглицериди в кръвта (хиперлипидемия)
• ниски нива на протеин,  албумин в кръвта (хипоалбуминемия)
• подуване (оток), особено по глезените и краката и около очите
• плеврален излив
• белодробен оток
• асцит
• аназарка /генерализиран оток/
• анемия /микроцитна хипохромна/ - с урината се губи и белтъка трансферин

• пенеста урина
• наддаване на тегло от натрупване на течности в тялото
• умора
• загуба на апетит

Може да има характеристики на основната причина, като обрив, свързан със системен лупус еритематозус, или невропатия, свързана с диабет.

Усложнения

Възможните усложнения на нефротичния синдром включват:

• Тромбози - губи се Антитромбин III с урината, а той има противосъсирващо действие.
• Повишен холестерол в кръвта и повишени триглицериди в кръвта - когато нивото на протеиновия албумин в кръвта падне, черният дроб произвежда повече албумин. Като резултат от тази активация, паралелно черният дроб отделя повече холестерол и триглицериди.
• Недохранване - загубата на твърде много кръвен протеин може да доведе до недохранване. Това може да доведе до загуба на тегло, което може да бъде маскирано от отоци.
• Високо кръвно налягане- поради уреждането на гломерулите и произтичащото натрупване на излишна телесна течност може да се повиши кръвното налягане.
• Остра бъбречна недостатъчност - ако бъбреците бързо загубят способността си да филтрират кръвта поради увреждане на гломерулите, отпадъчните продукти се натрупат в кръвта, което води до интоксикация. Ако това се случи, може да се наложи спешна хемодиализа - изкуствено пречистване на кръвта от вредните продукти на обмяната, които увредените бъбреци не могат да филтрират.
• Хронично бъбречно заболяване - нефротичният синдром може да доведе до загуба на функцията на бъбреците с течение на времето. Ако се стигне до терминална бъбречна недостатъчност се налага доживотно диализно лечение или бъбречна трансплантация.
• Инфекции - заболелите от нефротичен синдром са склонни към инфекции, защото се губят имуноглобулини с урината.

Диагноза

Изображение: freepik.com

Урина: Необходимо е изследване на урината за доказване на наличие на протеин в нея, както и неговото количество.

Кръв: Проследяват се най-вече нивата на албумин в кръвта, холестерола и триглицеридите. Обикновено при нефротичен синдром албуминът в кръвта намалява, а холестерола и ТГ са с повишени стойности.

Ехография на бъбреци: Ултразвуковото изследване позволява да се оцени структурата на бъбреците, наличието или отсъствие на бъбречна патология, предизвикваща нефротичния синдром.

Биопсия: Най-точна диагноза може да се постави чрез бъбречна биопсия, даваща възможността да се наблюдава микроскопски бъбречната тъкан.

Лечение

Изображение: freepik.com

Симптоматично

При нефрозен синдром се препоръчва се да се намали приема на сол, защото тя благоприятства задържането на отоците, както и умерен прием на животински протеини.

• Антихипертензивни. Те могат да помогнат за понижаване на кръвното налягане и намаляване на количеството протеин, загубено в урината. Тези лекарства включват инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и блокери на ангиотензин II рецептори (ARB).
• Диуретици. Диуретиците повишават диурезата и намаляват оточността. Използват се Фуроземид, Спиронолактон.
• Статини. Те понижават нивата на холестерола. Примери за такива са аторвастатин, ловастатин.
• Антикоагуланти. Тези лекарства намаляват способността на кръвта да се съсирва. Подходящи са при нефротичен синдром поради увеличения риск от тромбози. Примерите включват хепарин и варфарин.
• Имуносупресори. За автоуминни заболявания като лупус в съобряжение влиза лечението с имуносупресори.
• Антибиотици. Поради повишения риск от възникане на инфекции (загуба на имуноглобулини с урината) може да се използва антибиотичн покритие при нужда.
• За да се намали риска от инфекции се препоръчва още пневмококова ваксина и годишна противогрипна ваксина.

Лечение на бъбречното увреждане

Кортикостероиди - водят до намаляване на протеинурията и риска от инфекция, както и намаляване на отока.

Преднизон обикновено се предписва в доза от 60 mg /кg/ ден при първо лечение в продължение на 4-8 седмици. След този период дозата се намалява до 40 mg /kg за още 4 седмици.

При пациенти с рецидив, или деца се - преднизолон 2 mg / kg / ден, докато урината стане отрицателна за протеини. След това 1,5 mg / kg / ден в продължение на 4 седмици.

Чести рецидиви, лекувани с: циклофосфамид, циклоспорин или левамизол.

Съществуват:

• Кортикочувствителни пациенти - реагират на кортикостероидите през първите 8 седмици от лечението. За това се съди по обилната диуреза и изчезване на отоците, а също и от отрицателен тест за протеинурия в три проби от урина.
• Кортикорезистентни пациенти - резистентни към кортикостероиди, тоест протеинурията продължава след 8-седмичното лечение. Липсата на отговор е показателна за сериозността на гломерулното увреждане, което може да прогресира  до хронична бъбречна недостатъчност.
• Кортикозависими пациенти: протеинурия се появява, когато дозата на кортикостероида е намалена или има рецидив през първите две седмици след завършване на лечението.

Имуносупресори (циклофосфамид) - лечението с тях е показано само при повтарящ се нефротичен синдром при кортикозависими или пациенти с непоносимост към КС. За да може да започне това лечение, пациентът не трябва да страда от неутропения или анемия, което би причинило допълнителни усложнения. Възможен страничен ефект на циклофосфамида е алопеция. По време на лечението се извършват пълни изследвания на кръвната картина.

Прогноза

Изображение: freepik.com

Прогнозата на нефротичния синдром зависи от основната причина, възрастта на пациента и отговора му към лечението. Обикновено е добра при деца, тъй като болестта с минимални промени реагира много добре на стероиди и не се стига до хронична бъбречна недостатъчност.

Заглавна снимка: freepik.com