Мезангиокапилярен гломерулонефрит

Мезангиокапилярният гломерулонефрит, или още мембранопролиферативен гломерулонефрит, е необичайно бъбречно разстройство, характеризиращо се с пролиферация на мезангиални клетки и структурни промени в гломерулните капилярни стени. Терминът мезангиокапилярен гломерулонефрит често се използва, за да се обозначи общ модел на гломерулно увреждане, наблюдаван в редица процеси на заболяване, които имат общ патогенен механизъм, а не да описват единична болестна единица. Той може да бъде разделен на идиопатични и вторични форми, които са диференцирани чрез преглед на клиничните характеристики, лабораторните данни и бъбречната хистопатология. Три типа - I, II и III - са определени от патологични особености. И трите вида са свързани с хипокомплементамия, но проявяват малко различни механизми на активиране на комплемента. Тип II е свързан с наличието на C3 - нефритен фактор.

Мембранопролиферативния гломерулонефрит засяга предимно деца и млади възрастни, при пациенти с нефротичен или нефритен синдром или с асимптоматично бъбречно заболяване. Този тип гломерулонефрит често прогресира бавно до крайна фаза на бъбречно заболяване и има тенденция да се повтори след бъбречна трансплантация, особено тип II.

Мезангиокапилярните гломерулонефрити биват:

• Първични (идиопатични) - имат неизвестна етиология. Описват се 4 типа първичен мезангиокапилярен гломерулонефрит, като І и ІІ тип са най-чести.
• Вторични - срещат се при редица заболявания: лупус еритематодес, смесена криоглобулинемия, хепатит С и В, малария, склеродермия, неоплазми, хемолитично-уремичен синдром, de novo в трансплантиран бъбрек.

Зад общността на клиничната симптоматика и на светлинно микроскопската находка на мезангиокапилярния гломерулонефрит се крият поне два главни варианта, в 75% от случаите мезангиокапилярен гломерулонефрит е от I тип. От него боледуват най-често момичета в пубертетна възраст. Мезангиокапилярен гломерулонефритот II тип засяга момченца и младежи.

Морфологично се характеризира с пролиферация на дифузна мезангиална клетка и сгъстяване на капилярните стени, дължащи се на субендотелно разширение на мезангиума. Съществуват най-малко два (вероятно три) различни морфологични типа мезангиокапилярен гломерулонефрит и всичките три са свързани с активирането на комплемента. Тип I, най- честият вариант, се характеризира с наличието на субендотелиални отлагания на имунни комплекси, свързани с активиране на класическия път на комплемента. Тип II е уникален вариант, характеризиращ се с наличието на допълнителни вътрешно-мембранни плътни отлагания. Този вид е известно, че се свързва със серумен имуноглобулин, C3 нефритен фактор, който стабилизира СЗ конвертазата, като по този начин води до персистиращо активиране на алтернативния път на комплемента. Тип III, който някои патолози считат за морфологичен вариант на тип I, се характеризира с наличието на допълнителни субепителни отлагания.

Идиопатичният мезангиокапилярен гломерулонефрит е един от най-често срещаните видове гломерулонефрити, представляващи приблизително 4 и 7% от първичните бъбречни причини за нефротичен синдром при деца и възрастни. Всички видове мезангиокапилярен гломерулонефрит обикновено имат бавно прогресивен клиничен курс.

Патогенезата на мезангиокапилярен гломерулонефрит все още не е ясно разбрана. Смята се, че тип I е резултат от хронична антигенемия и генерирането на нефритогенни имунни комплекси, които преференциално се локализират в субендотелните пространства. Точният характер на предполагаемия антиген при повечето пациенти с тип I не е известен. Обаче, специфичен патогенен антиген понякога може да бъде демонстриран в гломерулните лезии. Последните проучвания са показали приноса на вроден имунитет както за генерирането на антитела, които са депозирани като имунни комплекси, така и за локалните възпалителни отговори, насочени към гломерулните имунни отлагания.

Тип II може да възникне във връзка с две други състояния, отделно или заедно: придобита частична липодистрофия и дегенерация на макулата. Анормалното активиране на алтернативния път на системата на комплемента е общата връзка с тези привидно различни болести. Установено е, че пертурбацията на комплемента в тип III е свързана с бавно действащ нефритен фактор, който стабилизира правилно зависимата С5-конвертаза, активирайки крайния път.

Микроскопски, независимо от типа на мезангиокапилярния гломерулонефрит, бъбречните телца са уголемени. В началото Баумановите пространства са стеснени. Мезангиалните зони на всички гломерули са разширени и хиперцелуларни (фигура 1). Когато мезангиалната пролиферация подчертае особено отчетливо отделните гломерулни лобули, мезангиокапилярният гломерулонефрит се нарича лобуларен. В напреднал стадий в мезангиалните оси се формират склеротични възелчета. Ендотелът също пролиферира и капилярните просвети са стеснени. В периферията на лобулите при PAS-оцветяване или със сребърна импрегнация може да се долови, че базалната мембрана е раздвоена, подобно на несвързани помежду им "трамвайни релси" (тип I). Капилярните стени са силно задебелени, подчертано еозинофилни, "ригидни" (тип II).

Хистологично при мезангиокапилярен гломерулонефрит тип I гломерулите често показват глобално увеличение на месангиалната клетъчност и матрица с дифузна ендокапиларна пролиферация. Инфилтриращите мононуклеарни левкоцити и неутрофили също допринасят за гломерулната хиперцелуларност. Друга отличителна черта е дифузно сгъстяване и дублиране на гломерулните мембрани, които могат да се видят при оцветяване по Schiff. Този вид, известен също като несвързани помежду им "трамвайни релси" (Фигура 2), е резултат от наличието на субендотелни отлагания и така наречената "мезангиална интерпозиция", при която мезангиални клетки, инфилтриращи мононуклеарни клетки или дори части от ендотелиални клетки се намесват между ендотела и основната мембрана. Депозитите могат понякога да бъдат демонстрирани в субендотелиалното място чрез трихромно оцветяване. Делът на клетките в матрикса варира в зависимост от продължителността на заболяването.

Електронната микроскопия при тип I разкрива разширен мезангиум, който съдържа клетки, матрикс и често електронно-плътни отлагания. Субендотелното пространство се разширява и се запълва с мезангиални клетки и непрекъснат матрикс с тези в центриболуларния мезангиален участък и с гранулирани електронно-плътни отлагания. Образуването на "нова базова мембрана" се демонстрира под ендотелната клетка. Откриването на микротубулни структури предполага криоглобулинемия.

Гломерулните промени при тип II мезангиокапилярен гломерулонефрит могат да бъдат доста променливи. Гломерулна хиперцелуларност и лобулция, както при тип I, се наблюдава само при 25% от всички случаи. По този начин алтернативният термин "болест на плътното отлагане" вероятно е по-точен, тъй като първото подчертава патогономичната характеристика, което е наличието на удължени, ярко еозинофилни, променливо рефракционни отлагания в гломерулната основна мембрана. Депозитите могат да бъдат непрекъснати и подобни на ленти или периодично прекъснати (фигура 3). При сребърно оцветени образци тези вътремембранозни отлагания изглеждат светло кафяви и са заобиколени от тъмни линии, образуващи двоен контур.

Ключовият признак при тип II, наблюдаван при електронната микроскопия, е слой от високоеластонообразен материал в слоя от ламината на гломеруларната капилярна базова мембрана, която се разделя на два слоя. Гранулирани отлагания на подобен плътен материал обикновено присъстват в мезангиума. Подобни отлагания се наблюдават и в някои тръбни базови мембрани и в капсулата на Bowman.

Тип III на мезангиокапилярен гломерулонефрит, показва комбинирани характеристики на тип I и мембраната нефропатия. Субепителни, субендотелни и мезангиални отлагания се намират на електронна микроскопия. Последователни поколения субепителни и субендотелни натрупвания разрушават основната мембрана и се получава едновременно образуване на нов материал от ламината, което дава на основната мембрана сложен ламиниран външен вид. Имунохистологията показва гранулирано отлагане на СЗ, С5, пустидин, IgG и IgM, предимно в капилярните стени.