Дълбока венозна тромбоза

› Въведение

› Какво е дълбока венозна тромбоза?

› От какво се получава дълбока венозна тромбоза?

› Симптоми и признаци при дълбока венозна тромбоза

› Диагноза и изследвания

› Лечение при дълбока венозна тромбоза

› Прогноза

Въведение

Дълбоката венозна тромбоза представлява състояние, при което се формира кръвен съсирек в дълбоките вени най-често на долните крайници. Състоянието се причинява от забавен кръвоток, увреждания на съдовите стени и повишена съсирваемост в резултат от обездвижване, подлежащи заболявания, затлъстяване, тютюнопушене, прием на перорални контрацептиви, травми, операции и много други. Основните признаци на заболяването включват подуване на крайника, болка, зачервяване и затопляне на кожата с риск от развитие на сериозни усложнения, включително белодробна емболия. Диагнозата се поставя с клинични, лабораторни и образни изследвания, а лечението включва лекарства, някои инвазивни интервенции и общи мерки.

При дълбока венозна тромбоза в резултат от развилите се нарушения настъпват различни по вид и тежест оплаквания, засягащи най-често единия крак. Неглижирането на симптомите, неправилна диагноза или неподходящо лечение крият риск от сериозни усложнения, включително инвалидизация или летален изход.

Какво е дълбока венозна тромбоза?

Дълбоката венозна тромбоза представлява състояние, при което се формира тромб (кръвен съсирек) в някоя от дълбоките вени, най-често в областта на долните крайници.

Среща се често в клиничната практика, като честотата се изчислява приблизително на 1-2 случая на 1000 души ежегодно, но с напредване на възрастта рисковете нарастват, като за лица на 75-80 години честотата бива до около шест пъти по-висока.

Състоянието има изключително голямо медицинско и социално значение във връзка с рисковете от усложнения, които крие, включително инвалидизация и дългосрочни негативни последици за индивидите. Асоциира се с високи здравни разходи във връзка с необходимостта от дългосрочна терапия, води до намаляване качеството на живот, поради ограничаване подвижността на засегнатите и може да причини временна или трайна нетрудоспособност.

От какво се получава дълбока венозна тромбоза?

Дълбока венозна тромбоза се развива при нарушаване на нормалното кръвообращение и съсирване на кръвта в дълбоките вени, като основните механизми на възникване са описани от триадата на Вирхов и включват забавен кръвоток, увреждане на съдовата стена и хиперкоагулация (повишена съсирваемост на кръвта).

Основните причини и рискови фактори, които могат да доведат до развитие на дълбока венозна тромбоза, включват:

• възраст: състоянието може да се развие при лица от всички възрастови групи, но като цяло се счита, че честотата нараства с напредване на възрастта, а при жените преломен момент е навлизането в менопауза
• обездвижване: продължително обездвижване в резултат например на гипсова имобилизация, продължително залежаване след тежко боледуване, операции, инсулт, но също и продължително пътуване с кола, самолет, влак и други превозни средства, при които тялото е обездвижено за период от над четири часа
• травми или операции: тежки травми, засягащи тазовата област или долните крайници, ортопедични операции (най-често след подмяна на тазобедрена или колянна става), големи коремни операции и интервенции в тазовата област
• хормонален дисбаланс: повишен риск е налице по време и след бременност, при провеждане на хормонална терапия от различно естество, включително прием на перорални контрацептиви, заместителна терапия с естроген в периода около менопаузата и други
• съдови нарушения: риск е налице при възпалителни заболявания на вените (флебит), поставяне на венозни катетри, стентове и други
• тромбофилии: при някои генетични нарушения на кръвосъсирването, включително протромбинова мутация, дефицит на протеин С, S или анитромбин III и други, е повишен рискът от дълбока венозна тромбоза
• други заболявания: основен риск представляват и сърдечно-съдовите заболявания, включително високо кръвно налягане, ритъмни нарушения, сърдечна недостатъчност, както и атеросклероза, варикозни вени (разширени вени), затлъстяване (води до повишение на венозното налягане), редица възпалителни и инфекциозни заболявания, включително лупус, болест на Крон и други

В допълнение, дългогодишното тютюнопушене води до увреждания на съдовете, засилва съсирването и може да повиши риска от дълбока венозна тромбоза, особено при жени със заседнал начин на живот и приемащи перорални контрацептиви.

Честата или хронична дехидратация (обезводняване) също предразполага към развитие на състоянието, особено при наличие на други допълнителни причини и фактори.

Симптоми и признаци при дълбока венозна тромбоза

Дълбоката венозна тромбоза може дълго време да протича безсимптомно, подмолно, с тиха, едва забележима прогресия с развитие на по-тежки увреждания и усложнения.

В много от случаите води до появата на различни по вид и тежест признаци и симптоми, най-често локализирани в единия или и двата долни крайника (в областта на подбедрицата или бедрото):

• оток: подуването е много характерен признак, като подуване само в областта на единия крайник е важен клиничен белег на заболяването и може да подпомогне диференциалната диагноза
• болка: тежест, тъпа болка, която се засилва при движение или изразена болка, която в някои случаи се усеща и при покой на крайника
• зачервяване: възможно е зачервяване или посиняване (признак на цианоза) на кожата на засегнатия крайник, съпътствано обикновено от усещане за загряване, затопляне
• други симптоми: възможно е наличието на видими разширени повърхностни вени (признак за венозен застой), затруднена подвижност на крайника, ограничения в изпълнението на някои движения

Ранната диагноза и лечение са ключови за намаляване риска от възникване на различни по вид и тежест усложнения, като основните усложнения, асоциирани с дълбока венозна тромбоза, включват белодробна емболия (протича със задух, болка в гърдите, храчки с кръв), посттромботичен синдром (протича с промени в цвета на кожата, язви, болка, тежест) и други. Възможно е развитието на рецидивираща венозно тромбоза при неправилно или недостатъчно продължително лечение, както и при персистиране на рисковите фактори, водещи до състоянието.

Диагноза и изследвания

Поставянето на диагнозата при съмнения за дълбока венозна тромбоза изисква комплексен подход с цел потвърждение на подозренията, ограничаване на диференциалната диагноза, оценка на тежестта на уврежданията и подпомагане на последващата терапия.

За целта се назначават клинични, лабораторни и образни изследвания:

• разпит и преглед: анамнезата изисква събиране на основна информация за рискови фактори, подлежащи заболявания, общо състояние, прием на медикаменти и други, като медицинските специалисти обикновено разполагат със специално разработен за диагностика и оценка на тежестта на дълбоката венозна тромбоза въпросник, насочен към изясняване наличието на конкретни фактори и признаци, включително подуване на краката, болка, видими повърхностни вени, претърпени операции и други
• лабораторни изследвания: назначават се разширени кръвни изследвания, като важно значение имат данните за показателите от пълната кръвна картина, коагулационните показатели (фибриноген, APTT и други), D-димер (представлява маркер за разграждане на фибрина, като ниските нива изключват дълбока венозна тромбоза, а повишените нива, макар да не са специфичен показател, правят диагнозата високо вероятна)
• образни изследвания: основните и с най-високо информативно значение методи за изследване включват доплер ехография, показваща изключително висока чувствителност (над 90 процента) и позволява визуализация на запушени вени, и промени в потока. При необходимост може да се наложи извършване на контрастна венография, ангиография и други

Диференциалната диагноза изисква различаване на дълбоката венозна тромбоза от повърхностен тромбофлебит, мускулни травми или разтягане, целулит, причинен от бактериална инфекция, лимфедем и други.

Лечение при дълбока венозна тромбоза

Своевременното, комплексно и строго индивидуализирано лечение са ключови за забавяне прогресията на болестта, ограничаване рисковете от тежки усложнения и подобряване качеството на живот на засегнатите. Основната цел на терапията е предотвратяване последващия растеж на наличния тромб, превенция на белодробната емболия и рецидив на състоянието.

Основните мерки за лечение включват:

• антикоагуланти: често използвани представители са нискомолекулните хепарини, като далтепарин, еноксапарин и други, които се прилагат най-често подкожно или варфарин и аценокумарол, които се приемат перорално. Лечението продължава най-често между шест и дванадесет месеца, съобразно индивидуалните фактори
• тромболитични средства: представители на тази група са алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа, които се прилагат за разтваряне на тромба, но само под лекарски контрол във връзка от риск от тежко кървене
• механична терапия: опции на избор са тромбектомия (оперативно отстраняване на тромба), поставяне на кава филтър (филтър в долна празна вена), главно при пациенти, противопоказани за лечение с антикоагуланти
• общи мерки: при много от пациентите допълнително могат да се използват компресионни чорапи (еластични чорапи) за намаляване риска от посттромботичен синдром и облекчаване на болката и отока. Препоръчва се здравословна диета, отказ от вредни навици, раздвижване и осигуряване на ежедневна физическа активност, съобразена със състоянието на пациентите

Терапията трябва да стартира възможно най-скоро, като пациентите следва да се проследяват стриктно.

Необходим е контрол над подлежащите заболявания, включително и проследяване нивата на кръвното налягане, холестерола и липидния профил, кръвната захар. Препоръчва се отказ от тютюнопушене, избор на друг метод за контрацепция, различен от перорални контрацептиви, както и поддържане на регулярна физическа активност и здравословно тегло.

Прогноза

Ранната диагноза и своевременна терапия значително подобряват прогнозата при пациентите с дълбока венозна тромбоза. Наличието на развили се усложнения, неподходящото или непълно лечение, неглижирането на оплакванията се асоциират с висок риск от развитие на асоциираните с болестта усложнения и дългосрочни последици.

Изображения: freepik.com