Ишиас МКБ M54.3

Медицинско състояния, характеризиращо се с болка в долната част на гърба по хода на седалищния нерв, се определя като ишиас. Болката е предимно едностранно локализирана, но често ирадира (движи се) към крака.

Седалищният нерв е най-дългият и най-големият нерв в човешкото тяло. Започва от долната страна на гърба на ниво L4 до S3 на гръбначния стълб, преминава през седалището и достига до долните крайници. Седалищният нерв съдържа влакна от предната и задната част на лумбосакралния плексус. Болката, причинена от компресия на седалищния нерв, се нарича ишиас.

Етиология

Ишиас се среща при:

• Дискова херния в лумбалната област 
• Дискова херния в спорта
• Дегенеративни заболявания на гръбначния стълб
• Вродени анатомични изменения на прешлените
• Дегенеративни заболявания на интервертебралните дискове и лигаменти
• Пириформис синдром
• Остеофити
• Травми в областта на гръбначния стълб
• Непластични процеси или метастази в лумбалната област на гръбначния стълб
• Бременност

Не на последно място се разглежда генетичната теория. Експериментално е установено, че при изследвани групи хора, които са подложени на еднакви опитни условия, ишиас се изявява при хора с установена фамилност на болестта.

Подобна болка се появява при резки дейности като внезапно вдигане на тежко, скачане или дори само навеждане. При над 90% от клиничните случаи болестта се дължи на дискова херния на гръбначния стълб.

Синонимни названия на ишиас са лумбаго и лумбосакрална радикулопатия. Всъщност ишиас е старото, но и по-популярното наименование на лумбосакрална радикулопатия. Болестта е често срещана. Позната от древни времена. Елините са употребявали понятието "ишиас", за да опишат болка, която е по бедрото или горната част на крака. Самият Хипократ е констатирал, че подобна болка се среща предимно при мъже между 40 и 60 години и продължава около 40 дни.

Италианският анатомист Domenico Cotugno (1736-1822) пръв е написал първата книга за ишиас през 1764, а болестта за много години е била известна като болестта на Cotugno. До средата на 19-ти век се е смятало, че ишиас е част от ревматологичните заболявания. Идеята за херниране на междудисковото пространство за първи път е въведена от Schmorl and Andrae през 1929. Проучването на тази идея се явява и големият "тласък" на развитие на болестта. Днес е неоспорим факт, че основна причина за болестта е хернията на междудисковото пространство.

Честотата на заболяването варира между 70% и 80% от възрастното население. Среща се по-често сред мъжете. Това е обяснимо с по-тежкия физически труд, който извършват.

Изображение: CC0 Public Domain

Симптоми

Тъй като ишиас се среща предимно при дискова херния, се разглеждат симптомите на основното заболяване. Когато дисковата херния е разположена на ниво L4-L5 или L5-S1, болестта клинично се изявява с:

• Много силна и спонтанна болка. Пациентите съобщават, че при точно определена дейност изведнъж се появява нетърпима болка, която по характер е режеща или стрелкаща. Дължи се притискане на нервни коренчета и натоварването на седалищния нерв. Често се придружава от парастезии и мускулни крампи. При всяко движение болката се засилва, затова пациентите заемат щадящо положение. При подобна болка страдащите стоят леко приведени напред и към посоката на болната страна на тялото, а в легнало положение са със свит крак.
• Отпадни сетивни симптоми представляват хипестезии в съответните дерматоми. Дерматомът е ограничен участък от тялото, който се инервира от точно определен нерв. Ако дисковата херния е на ниво L5-S1, се ангажира дерматом S1, а при L4-L5 хипестезията е в дерматом L5.
• Двигателните разстройства се изразяват с мускулна слабост и хипотония. Но при хронифициране на болестта може да се наблюдава и мускулна хипотрофия. При дискова херния на ниво L5-S1 се ангажира и n.tibialis и съответно проксималната мускулна група, която инервира (m. triceps surae, m. tibialis posterior и флексорите на стъпалото и ходилото). Когато дисковата херния е на ниво L4-L5, болестният процес ирадира по на n.peroneus communis, при което се нарушава пронацията на стъпалото.

Изображение: BruceBlaus, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Диагноза

Базисно ниво на диагностичния процес е снемането на анамнеза. Анамнезата представлява насочено лекарско интервю, от което лекарят снема достатъчно данни относно медицинското състояния на пациента, рисковите фактори на социалната и професионалната среда, както и фамилната обремененост. Следващото ниво е свързано с провеждане на физикален преглед, чийто акцент е неврологичният статус.

Болката при клиничния преглед се провокира при:

1. Изследване на точките на Вале - те се разполагат по хода на седалищния нерв на разстояние от 3 см една от друга
2. Симптом на Нери - пациентът лежи по гръб на медицинска кушетка. Когато лекарят привежда главата му към тялото, се появява болка в лумбалната област.
3. Симптом на Ласег - това е и водещ похват при изследване на седалищния нерв. Силна болката се получава при екстензия (опъване) на седалищния нерв, тоест при повдигане на крака.
4. Симптом на Боне - пациентът лежи по гръб и свива болния крак в тазобедрената и колянната става. Лекарят провежда крака в положения на аддукция (движения в посока към тялото) - настъпва остра болка.

Рентгенографията е конвенционален образен метод на изследване. Чрез нея могат да се визуализират промените в прешлените, междупрешленните пространства и дискове. Нерядко има и остеофити. Но с основно значение за поставянето на диагноза са компютърната томография и ядрено-магнитния резонанс. Чрез тях се визуализират целият гръбначен стълб, прешлените и дисковете в различните пространствени измерения. По-рядко се прилага спирална миелография. Изследването се извършва с въвеждане на контрастна материя с цел изобразяване на дефектите.

Изображение: Davidjr74, CC0, via Wikimedia Commons

Първа помощ при ишиас

До получаване на медицинска консултация страдащият трябва да изпълни няколко препоръки:

• Основна препоръка е пациентът да прекрати каквато и да е трудова дейност и да остане в състояние на покой. По този начин компресираният нерв постепенно ще се обременени.
• Ако дейността не може незабавно да бъде прекратена, се препоръчва тя в никакъв случай да не се надвишава по капацитет.
• Локално могат да се приложат компреси от лед, които са ефективни само първите 48 часа от началото на симптоматиката. Всъщност след ледената компресия болното място трябва да се затопли.

Лечение

Терапията на ишиас е комплексна. Фармакологичната терапия основно е насочена за овладяване на симптомите. Болката се порушава с прием на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства. Тази група медикаменти се прилагат предимно локално върху болното място или се приемат пер ос (през устата). НСПВС се приемат единствено по лекарско предназначение. Те могат да обострят симптомите на стомашната язва и са честа причина за язва на стомаха и дванадесетопръстника. Този нежелан ефект на НСПВС е избегнат при селективните инхибитори на COX-2. В определени случаи при изключително нетърпима болка, която не се повлиява от стандартните болкоуспокояващи, се препоръчват наркотични медикаменти. Понякога се прилагат и мускулни релаксанти, чрез които се намалява локалното напрежение, действащо върху крайника. Витамини от В групата подпомагат изхранването на нерва и подобряват нервната проводимост. При 90% от клиничните случаи е ефективно.

Препоръчва се носенето на специален поясен колан, който щади натоварването на кръста. Неоспоримо място в лечението на ишиас имат мануалната терапия, упражнения при дискова херния, кинезитерапевтичните и физиотерапевтичните процедури - електрофореза с новокаин, ултразвук с хидрокортизон. Други терапевтични похвати, които се развиха през последните десетилетия, са химическата нуклеолиза и нервните блокади на различни нива.

Изображение: freepik.com

След облекчаване на болката пациентът спазва стриктен хигиенно-диетичен режим.

При неефективност на фармакологичната терапия се препоръчва оперативна интервенция. Основните процедури са ламинектомия и ламинотомия. Методите се свеждат до отстраняване на компресиращата част на прешлена с последващо пластично възстановяване. Оперативна интервенция се предприема и при спешни индикации. В тези случаи има тежко степенна неврологична симптоматика, прогресиращ сетивен и двигателен дефицит.

Заглавно изображение: freepik.com, www.scientificanimations.com/, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons