Пневмония, причинена от Pseudomonas МКБ J15.1

Бактериите от род Pseudomonas са едни широко разпространени микроорганизми, намиращи се в почвата, водата и растенията по целия свят. Дори при някои хора тези бактерии се срещат като нормални колонизатори от флората на различни части от тялото като гениталии и други.

При напълно здрави индивиди тези микроорганизми не причиняват заболяване или причиняват сравнително рядко. Въпреки това, псевдомонасите са едни важни за медицинската практика причинители на инфекциозно заболяване на белите дробове. Пневмония, причинена от Pseudomonas е сравнително често срещано инфекциозно заболяване на имунокомпрометирани пациенти, които са хоспитализирани в период по-дълъг от 1 седмица. Псевдомонасната пневмония се характеризира с тежко протичане, трудно подлагащо се на лечение, което в някои случаи може да бъде животозастрашаващо.

Честота

P. aeruginosa е един сравнително често срещан бактериален причинител на различни инфекции при имунокомпрометирани пациенти. Имунокомпрометирани пациенти са тези, при които поради различни причини е отслабена защитната сила на имунната система. Имунен дефицит може да настъпи при разнообразни вродени и придобити състояния, някои, от които са:

• Инфекция с вирус на СПИН
• Диабет
• Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)
• Хронични автоимунни заболявания
• Вродени имунодефицитни състояния
• Пациенти с трансплантирани органи
• Раково болни пациенти

При здрави индивиди, псевдомонасите обикновено не причиняват пневмония. Според епидемиологични проучвания в САЩ, инфекциите с P. aeruginosa са хоспитализацията на 51 000 пациенти годишно. Повечето от инфекциите с този бактериален причинител, се характеризират с полирезистентност към различни групи антибиотици.

Острите фулминантни инфекции, причинени от псевдомонас като пневмония и сепсис, са свързани със сравнително високи нива на смъртност.

Особено рискова група пациенти са тези, които са хоспитализирани за повече от 1 седмица в болнично заведение. Това е свързано с устойчивостта на тези бактерии, които могат да се развиват дори в използваните дезинфекциозни препарати.

Инфекциозните заболявания, причинени от псевдомонас не проявяват изявено сезонно разпространение, както и полово предразположение. Обикновено псевдомонасната пневмония, обхваща пациенти, които са на възраст над 26 години.

Причина

P. aeruginosa е грам-отрицателен бактерии от род Pseudomonas, който съдържа около 140 вида сапрофитни микроорганизми, 25 от които причиняват заболявания при хората. Тези бактерии са широко разпространени сред природата, и рядко патогенните видове причиняват инфекция при здрави индивиди. Въпреки това, сериозно внимание получават инфекциозните заболявания, причинени от P. aruginosa, тъй като в повечето случаи те могат да бъдат животозастрашаващи.

Псевдомонасите са пръчици, които притежават пили и образуват слайм, който има основно защитна функция за микроорганизмите. Наличието на пили ги прави подвижни. Подобно на другите грам-отрицателни бактерии, псевдомонасите притежават липополизахариди на външната си мембрана, които играят роля на ендотоксини. Тези ендотоксини имат увреждащо действие върху инфектираните клетки на човека.

Псевдомонасите не са взискателни бактерии спрямо условията, в които се развиват. Именно поради тази причина те са едни от най-широко разпространените бактерии, които дори могат да растат в дезинфекциозните препарати. Когато се посяват в микробиологични хранителни среди, за доказване на псевдомонасна инфекция, тези бактерии растат както в аеробни, така и в анаеробни условия.

Отличителен белег на растеж върху хранителни среди на псевдомонасите е продукцията на синьо-зелен пигмент-пиоцианин. Именно този пигмент дава специфичния цвят на инфектираните от този причинител рани и секрети.

Основен фактор на патогенност на тези бактерии е именно подвижността.

Както споменахме, псевдомонасите причиняват инфекции при имунокомпрометирани пациенти. Едни от често срещаните инфекции са на рани от изгаряния, пневмония, инфекции на уринарния тракт.

Симптоми

Пневмония, причинена от Pseudomonas обикновено се среща при пациенти с предхождащо заболяване или състояние (пациенти на механична вентилация, химиотерапия, ХИВ-позитивни, муковисцидоза).

Характерните симптоми при псевдомонасна пневмония са:

• Треска (висока температура)
• Втрисане
• Продуктивна кашлица (влажна кашлица)
• Отделяне на храчки (експекторация) - при псевдомонасна инфекция, отделяните храчки са жилави със синьо-зелен цвят.
• Болка в гръдната област
• Учестено дишане
• Недостиг на въздух (задух)
• Цианоза (посиняване на кожата на лицето)

Диагноза

Диагностициране на пневмония

Физикален преглед

При хоспитализация на пациент, по-дълга от 10-дневен период, с поява на симптоми от страна на дихателната система, лекарят може да подозира пневмония като ВБИ (Вътреболнична инфекция). От физикалния преглед, най-съществено значение за диагностициране на пневмония има аускултацията на белите дробове и промените, които се долавят:

• Удължен експириум
• Сухи свиркащи хрипове
• Влажни хрипове (дребни, средни, едри)
• Отслабено везикуларно дишане

Кръвни изследвания

Възпалителни маркери

При бактериална пневмония са характерни силно завишените стойности на възпалителните маркери в кръвта:

• Левкоцитоза
• СУЕ (Скорост на утаяване на еритроцити)
• CRP (С-реактивен протеин)

Кръвно-газов анализ

Обикновено при тежко протичаща пневмония, с проява на симптоми като задух и цианоза, се взима артериална кръв за кръвно-газов анализ. Изследват се стойностите на pH, парциално налягане на кислород и въглероден диоксид, карбонати и др. На базата на промените в стойностите на тези показатели може да се направи оценка на състоянието на пациента и дали е настъпила дихателна недостатъчност като усложнение на заболяването.

Рентгенографско изследване

Рентгенография на гръден кош е изследването, на което се базира окончателното диагностициране на пневмонията. То е високо информативно изследване, при което, при наличие на пневмония, се визуализират характерни патологични промени на рентгенографията. Обикновено при псевдомонасна пневмония промените са характерни - ивицесто-петнисти сенки, обхващащи цял белодробен сегмент или лоб.

Доказване на P. aeruginosa

Микробиологично изследване

Най-съществената част от доказване на конкретен причинител на пневмония представлява микробиологичното изследване. Състои се в следните основни стъпки:

• Вземане на материал за изследване-храчка, кръв, пунктат, гърлен секрет.
• Оцветяване по Грам.Посявка на специфични хранителни среди, които благоприятстват бактериалния растеж.
• 48 часа по-късно се отчита бактериалният растеж- P. aeruginosa се отличават от другите бактерии със секрецията на синьо-зелен пигмент, както и специфична миризма.
• Биохимичен тест, при който се потвърждава самият причинител. За псевдомонасите позитивират следните реакции-цитрат, оксидаза, подвижност, липаза, каталаза и др.

Антибиограма

Веднъж доказана инфекция с тези бактерии, е важна следващата стъпка-антибиограма. Представлява изследване, с което се определя чувствителността на бактериите към различните групи антибиотици. Това има важно значение за приложеното антипсевдомонасно лечение, от което зависи изходът от заболяването.

Диференциална диагноза

Следните състояние и заболявания, могат да имат сходно протичане, както псевдомонасната пневмония, и могат да бъдат сбъркани в медицинската практика:

• Остър респираторен дистрес синдром
• Аспирационен пневмонит
• Бактериална пневмония, причинена от други причинители (H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus)
• Гъбична пневмония
• Сепсис
• Вирусна пневмония

Лечение

Пневмония, причинена от Pseudomonas е трудно лечимо заболяване, което може да доведе до тежки необратими промени в белите дробове на заболелите. Самото лечение на пневмония, е най-вече насочено срещу самия причинител. Псевдомонасите са известни с това, че са едни от най-резистентните на различни групи антибиотици бактерии. Затова съществуват специфични антибиотици, към които псевдомонасите са силно чувствителни. Тези антибиотици са известни като антипсевдомонасни. В групата на такива антибиотици се причисляват:

• Бета-лактами - пеницилини и цефалоспорини (цефтазидим)
• Аминогликозиди

При доказан псевдомонасен причинител или при съмнение за инфекция, причинена от него, лекарите използват комбинирана терапия, състояща се както от бета-лактамен антибиотик, така и от аминогликозид. Комбинацията между тези две групи антибиотици се прилага интравенозно в продължение на 5 дни, след което се преминава към монотерапия, състояща се само от един антибиотик. Но преминаването към монотерапия става единствено, когато състоянието на пациента започне да се подобрява от приложеното лечение.

За симптоматично облекчение се прилагат различни групи лекарствени препарати, които имат благоприятен ефект върху изявените симптоми:

• Антипиретици
• НСПВС (Нестероидни противовъзпалителни средства)
• Муколитици (отхрачващи средства, които повлияват и кашлицата)

Усложнения

Веднъж попаднал в системното кръвообръщение на пациента, бактериите могат да се разпространят към множество други органи и системи, и да увредят тяхната функция. Най-често настъпващите усложнения на бактериална пневмония са:

• Бактериален ендокардит
• Септичен шок и сепсис
• Остра дихателна недостатъчност
• Гноен отит
• Бактериален менингит
• Мозъчен абсцес
• Инфекция на меките тъкани