Анормална секреция на гастрин МКБ E16.4

Гастринът е пептиден хормон, отговорен главно за повишаване на стомашния мукозен растеж, стомашния мотилитет и секрецията на солна киселина в стомаха.
Той се освобождава от  G-клетките, които се намират предимно в пилорната част на стомашния антрум, но могат да се открият и в дванадесетопръстника и панкреаса. Освобождаването му се стимулира от вторично поглъщане на пептиди, аминокиселини, стомашно раздуване и повишено стомашно pH. Обратно, освобождаването на гастрин се намалява в отговор на паракринното инхибиране чрез соматостатин и понижено pH на стомаха.

Гастринът е хормон, който е основният физиологичен стимулатор на стомашно-киселинната и пепсиновата секреция. Той също така стимулира растежа на лигавицата на стомаха, тънкото и дебелото черво.

Гастринът е с линейна структура, който се синтезира като препрохормон. Препрогастринът се разцепва на фрагменти с различна големина, които включват гастрин 34, гастрин 17 и гастрин 14. Преобладаващата форма в циркулацията е гастрин 34, но пълната биологична активност е характерна за по-малките пептиди. Различните форми на гастрин имат различно предназначение. Така например гастрин 17 е основната форма по отношение на стомашната секреция. Гастрин 14 и гастрин 17 имат време на полуживот 2-3 минути, докато при гастрин 34 то е около 15 минути.

Първоначален стимул за секрецията на гастрин е наличието на храна в стомашния лумен, предимно белтъци и още калций, кафе, вино и бира. Секрецията на хормона се потиска когато pH в лумена на стомаха достигне ниски стойности (около и под 3). Увеличената секреция на хормона води до увеличена киселинност, което от своя страна потиска секрецията на гастрин. В тези случаи е налице отрицателна обратна връзка.
Стомашната солна киселина се произвежда от париеталните клетки на стомаха. Те имат протонни помпи, които местят водородните йони от париеталните клетки в стомашния лумен срещу концентрационен градиент. Тези помпи отделят солна киселина в отговор на три неврохуморални сигнала:

• ацетилхолин
• гастрин
• хистамин

Съществуват 2 вида гастринови рецептори : холецистокинин А и B. Циркулиращият гастрин стимулира холецистокинин B  рецепторите базолатералната мембрана на париеталните клетки, което директно води до секреция на солна киселина. Стойността на pH на стомаха също има регулаторна роля в освобождаването на гастрин, при което гладуването и повишената киселинност потискат освобождаването на гастрин, докато понижената киселинност в стомаха стимулира процеса.

Анормална секреция на гастрин е хипергастринемията. Тя се дефинира като състояние, при което нивото на гастрина е по-високо от 180 pg/ml за възрастни и по-високо от 125 pg/ml за деца.

Има 2 основни категории хипергастринемия:

1. състояния, свързани с хиперсекреция на солна киселина
2. състояния, които не са свързани с хиперсекреция на солна киселина

• Хипергастринемия при понижено киселинно производство:

Прием на H2- блокери и инхибитори на протонната помпа.
В днешно време се проявява голям интерес към патофизиологичните механизми, чрез които се повишава нивото на гастрина, поради широкото използване на инхибитори на протонната помпа и последващата хипергастринемия. Инхибиторите на протонната помпа са група медикаменти, които блокират секрецията на солна киселина от стомаха, чрез блокиране на стомашната Н+/К+-АТР-аза протонна помпа. Използват се за лечение на язвена болест, както и при всички състояния, при които има повишено секреция на солна киселина от стомаха - гастроезофагеална рефлуксна болест, профилактично при лечение с нестероидни противовъзпалителни медикаменти, антиагреганти, антикоагуланти, при синдром на Zollinger-Ellison, диспепсия, инфекция с H. pylori. Тъй като гастриновата секреция се потиска от стомашната киселинност, H2-блокерита и инхибиторите на протонната помпа са склонни да причиняват хипергастринемия. Инхибиторите на протонната помпа са по-добри инхибитори на секрецията на солната киселина, отколкото блокерите на H2-рецепторите и съответно са свързани с по-високи нива на гастрин. Обикновено повишаването на гастрина при тези състояния варира в рамките на 200-400 pg/ml.

Атрофичен гастрит с или без пернициозна анемия - хроничен атрофичен гастрит тип А е автоимунно възпалително заболяване, характеризиращо се с атрофия на лигавицата в областта на корпуса и атрофия на париеталните клетки на стомаха. Това води до блокиране на механизма на отрицателната обратна връзка на соматостатина и съответно до хипергастринемия. Автоимунният гастрит се характеризира с образуването на антитела срещу париеталните клетки и вътрешния фактор. В резултат на дефицита на вътрешния фактор се наблюдава и дефицит на B12 и развитие на пернициозна анемия. При по-тежките случаи на пернициозна анемия има пълно нарушаване на целостта на париеталните клетки, което води до ахлорхидрия, повишено pH в антрума и хипергастринемия.

Инфекция с Helicobacter pylori
инфекцията с H. pylori е една от най-честите причини за хипергастринемия. Този Грам-отрицателен микроорганизъм инфилтрира и уврежда париеталните клетки. Това води до намалено производство на солна киселина и вторична хипергастринемия.
Хроничният атрофичен гастрит тип В е хронично възпалително заболяване, причинено от H. pylori. Хипергастринемията при хронична инфекция с H. pylori води до развитието на аденокарцином на стомаха.
От друга страна хипергастринемията в отсъствие на H.pylori се асоциира с развитието на стомашни невроендокринни тумори.

Бъбречна недостатъчност - пациентите с хронична бъбречна недостатъчност, предимно в напреднал стадий имат повишени нива на гастрин. Това се дължи на намален бъбречен клиарънс на гастрин, повишена плътност на стомашните G-клетки и понижени нива на соматостатин. Хипергастринемията при тази група пациенти допринася за развитие на хипертрофия на стомашно-чревния тракт и гастрит. Колонизацията с H. pylori е честа при пациенти с бъбречна недостатъчност. Анормална секреция на гастрин в тези случаи е по-силно изразена.

Ваготомия - в миналото ваготомията е била използвана за лечение на пептична язва. Тя бива трункусна, селективна и неселективна. Това води до по-високо pH и предизвиква повишена секреция на гастрин. Клиничното значение на хипергастринемията в такива случаи е незначително.

Необходимо е проследяването на нивото на гастрина при някои състояния, сред които са: язвена болест, гастроезофагеална рефлуксна болест неповлияваща се от инхибитори на протонната помпа, хронична секреторна диария, стомашен карциноид, наличие на промени в лигавичните гънки при горна и долна ендоскопия.

• Хипергастринемия при нормална или повишена продукция на солна киселина:

Обструкция на изхода на стомаха - обструкцията на изхода на стомаха води до раздуване и повишено налягане в антралната част. Това води до освобождаване на ацетилхолин, който стимулира париеталните клетки за производство на солна киселина и влияе върху G-клетките, като засилва производството на гастрин.

Антрална G-клетъчна хиперплазия - Нарича се още псевдо-Zollinger-Ellison синдром. Характеризира се с хипергастринемия, обусловена от увеличение в броя на G-клетките. Диференцирането на състоянието от синдрома на Zollinger-Ellison е трудно, но често при G-клетъчната хиперплазия има по-ниски нива на гастрин.

Синдромът на Zollinger-Ellison е състояние, при което се образуват един или множество невроендокринни тумори, наречени гастриноми в панкреаса и горната част на тънките черва. Тези тумори отделят големи количества от хормона гастрин, което води до свръхпроизводство на солна киселина. Това от своя страна води до образуването на язви в гораната част на храносмилателния тракт. Гастриномите водят до многократно повишеие на нивата на гастрина - над 20000 pg/ml.

Симптомите на синдрома на Zollinger-Ellison са резултат от хипергастринемията. Тя води до хипертрофия на стомашната лигавица, увеличаване броя на париеталните клетки и увеличаване на производството на солна киселина. Голямото количество солна киселина е предпоставка за образуването на ерозии по лигавицата. Появяват се още диария и малабсорбция.
Малабсорбцията при синдрома обикновено е мултифакторна, причинена от директно увреждане на лигавицата от киселина, инактивация на панкреатичните ензими и утаяване на жлъчните соли. При 75% от болните синдромът се проявява самостоятелно, а в останалите 25% се свързва с множествена ендокринна неоплазия тип 1. Множествената ендокринна неоплазия се характеризира с хиперпаратиреоидизъм, панкреатични ендокринни и хипофизарни тумори.

Признаците и симптомите на синдрома са:

• коремна болка - това е най-честият симптом. Среща се в повече от 75% от болните.
• диария
• дискомфорт
• киселини
• гадене и повръщане
• кървене от гастроинтестиналния тракт
• необяснима загуба на тегло
• намален апетит

Основно значение за поставянето на диагнозата анормална секреция на гастрин имат определяне нивата на серумния гастрин, базалната секреция на солна киселина, както и инструментални изследвания (КТ, ЯМР).

Серумният гастрин на гладно е най-добрият скрининг тест за анормална секреция на гастрин. Добре е пациентите преди това, да не приемат антиацидни средства по време на теста, ако е възмижно. Трябва да се извършат серийни измервания в различни дни.

Лечението на синдрома на Zollinger-Ellison включва мултидисциплинарен екип от гастроентеролог, хирург, онколог и ендокринолог.
Лечението включва контрол на отделянето на солна киселинаа и хирургична резекция на тумора. Започва се с контрола на хиперсекрецията, след което се правят образни изследвани с цел локализация на тумора и определяне на степента на тумора.