Болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния МКБ E01

При болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния се наблюдават промени в нивата на щитовидните хормони, водещи до нарушения в архитектониката на щитовидната жлеза, изразяващи се клинично в различни по тежест прояви.

Йодът е съществена съставна част на щитовидните хормони, като при дефицит се развиват съответните промени, нарушава се нормалното функциониране на щитовидната жлеза, възможни са увреди на репродуктивните способности и понижаване на имунологичната резистентност.

В човешкия организъм основните количества от този микроелемент се складират в щитовидната жлеза и се използват в процесите на образуване на нейните хормони.

Ежедневно човешкият организъм се нуждае от приблизително 100 до 150 микрограма йод, като по време на бременност нуждите нарастват до 220 микрограма, а в периода на лактация са около 290 микрограма.

Основните източници на йод са водата (доставя приблизително десет процента от дневните нужди) и храната (доставя приблизително 90 процента от дневните нужди), като особено богати са морските дарове и водорасли, мляко и яйца, по-ниски количества се набавят с някои плодове (грозде, ягоди), зеленчуци (картофи, моркови, чесън) и зърнени храни.

В много райони по света се наблюдава намаление на съдържанието на йод в почвата, съответно намаление до липсващо съдържание в съответните култури. Рискови са планинските и полупланинските райони, като изложени на риска са милиони хора в глобален план.

За предпазване от развитие на йоден недоимък в множество страни е въведено йодиране на готварската сол, продукт, използван във всяко домакинство, който при нормална консумация набавя необходимите количества йод за организма.

Йоден дефицит се развива при продължителен прием на по-малко от сто микрограма йод дневно, а риск от заболяване (гуша, струма) е налице при хроничен прием под 50 микрограма.

Освен недостатъчен внос на йод с храната и водата рискови фактори и причини за развитие на болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния, са следните:

• генетична предиспозиция (наследственост): по данни на различни източници при около една трета от световното население са налице многобройни мутации в тиреоидеята, които при леко понижен внос на йод с храната водят до увреждания
• малнутриция: понижен внос на хранителни източници
• недоимъчно хранене, грешки в диетата: непълноценното меню лишава организма от редица важни аминокиселини, микроелементи и витамини, като например тирозин, селен, растителни флавоноиди, повишаващи риска от болестни изменения
• прием на медикаменти: някои лекарства, като например амиодарон (отличава се със структурна близост с тироксин), флуориди, литиев карбонат и други, съдържат йод и при продължителен прием повишават риска от патология на жлезата
• бременност
• женски пол: след пубертета засягането на женския пол е няколко пъти по-често
• вредни навици: тютюнопушенето оказва негативен ефект, поради съдържащите се в цигарения дим субстанции, задълбочаващи йодния недоимък в организма

Заболяването протича най-често с развитието на гуша (струма), като се наблюдават различни форми на протичане в зависимост от редица особености.

По същество струмата представлява увеличение на обема на щитовидната жлеза, като в зависимост от морфологичните особености се различават дифузна струма (симетрично увеличение на цялата жлеза), нодозна струма (асиметрично увеличение на размерите на конкретен участък).

В зависимост от функционалната активност на жлезата се различават токсична струма (налице е повишена функция на жлезата и съответно хипертиреоидизъм) и нетоксична струма (липсва промяна във функцията на жлезата, пациентите са еутиреоидни).

Терминът "ендемична", използван за определяне на струмата, обозначава, че състоянието е причинено от общ за даден географски район етиологичен фактор, като в масовия случай се касае за дефицит на йод.

Болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния, включват следните форми:

• Дифузна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък
• Полинодозна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък
• Гуша (ендемична), свързана с йоден недоимък, неуточнена
• Други болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък и сродни състояния

Основните хормони, продуцирани от щитовидната жлеза, са тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), необходими и есенциални за невроналното развитие, репродуктивното здраве, растежа, терморегулацията, енергийната хомеостаза.

При намален внос на йод нивата на тироксин в серума спадат значително, което от своя страна активира редица процеси, целящи възстановяване на баланса.

Хипофизната жлеза стартира продукция на тиреостимулиращ хормон (TSH), който стимулира растежа и метаболитната активност на тироидните фоликуларни клетки и тяхната чувствителност към йод.

Повишените нива на TSH и редукцията на йодните запаси в щитовидната жлеза води до повишена продукция на Т3, който е с между 20 и 100 пъти по-висока биологична активност от Т4 и изисква по-малки количества йод за своята биосинтеза. Този защитен механизъм осигурява поддържане на хормоналната хомеостаза на щитовидната жлеза в условията на йоден недоимък.

С напредване на състоянието и хронифициране на процеса е налице хиперплазия, хипертрофия и нарушена васкуларизация на жлезата (увеличение на размерите на тиреоидята и нарушаване на кръвоснабдяването).

Симптоми при увеличена щитовидна жлеза (гуша) в резултат от йоден дефицит

Клиничната картина при ендемична гуша зависи до голяма степен от тежестта на йодния дефицит и давността на състоянието.

Сам по себе си хроничният недоимък на йод може да причини когнитивни нарушения, инфертилитет, спонтанни аборти, патологична бременност и мъртвораждания.

Струмата представлява предимно козметичен дефект, който в зависимост от тежестта се забелязва с просто око и/или се палпира (опипва се при лек натиск в областта). Характеризира се с нарастване обема на щитовидната жлеза симетрично или само в определена област (съответно цялостно увеличение на зоната в шията или само в определени участъци).

Сериозни оплаквания могат да възникнат в резултат от усложнения, свързани с нарастващите размери на жлезата и симптоми, свързани с притискане на съседните структури:

• изместване и притискане на трахеята, водещо клинично до задух, затруднено дишане с инспираторен задух (задух при вдишване, известен още като стридор)
• изместване и притискане на хранопровода, водещо до дисфагия (затруднено преглъщане)
• засягане на гласните връзки с развитие на дисфония
• развитие на синдром на v. cava superior при нейното засягане
• синдром на Horner, протичащ с птоза (падане на клепача), миоза (свиване на зениците) и енофталм (хлътване на очната ябълка)

При известен процент от пациентите при наличие на подлежащи болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния е възможно развитие на неоплазми, като в районите с йоден дефицит се описва по данни от различни източници повишена честота на карциноми на щитовидната жлеза с тежко и агресивно протичане.

За поставяне на диагнозата при гуша (струма) са необходими подробна анамнеза и преглед на болния, лабораторни, образни и в някои случаи и инструментални изследвания.

Анамнезата (разпитът на болния) включва уточняване на давността на симптомите, фамилната обремененост (наличие на член от семейството със заболяване на щитовидната жлеза), йодния внос (хранителни навици, пребиваване в ендемичен район, бременност и раждане).

Физикалният преглед е неизменна част при диагностицирането на болестта, като е необходимо определяне и уточняване на състоянието на жлезата (размери, симетричност, плътност, консистенция, болезненост при допир и натиск).

Според СЗО въз основа на оглед и палпация при гуша се използва следната класификация:

• нулева степен: липса на видима струма, липса на промени при палпация
• първа А степен: при увеличена щитовидна жлеза от първа А степен струмата се палпира, но не се вижда с просто око при екстензия на шията назад
• първа Б степен: струмата се палпира и се вижда с просто око при екстензия на шията
• втора степен: гушата е видима и при нормална позиция на главата и шията
• трета степен: гуша с изключително големи размери, видима и от разстояние и деформираща шийната област

Лабораторните изследвания включват определяне нивата на щитовидните хормони (общ и свободен Т3 и общ и свободен Т4), определяне нивата на тиреостимулиращия хормон, а при съмнения за автоимунен процес е необходимо изследване и за щитовидни антитела.

Образната диагностика се обосновава на информацията, получена от следните методи на изследване:

• Ултразвуково изследване (ехография) на щитовидната и паращитовидните жлези
• Рентгеново изследване на щитовидната жлеза
• Радиоизотопно изследване на щитовидната жлеза
• КТ на щитовидната жлеза (компютърна томография, скенер)
• ЯМР на щитовидната жлеза (ядрено-магнитен резонанс)

При необходимост се извършва и тънкоиглена биопсия на щитовидната жлеза за патоморфологично охарактеризиране на процеса.

Диференциалната диагноза при болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния включва тиреоидит на Хашимото, Базедова болест, новообразувания с доброкачествен или злокачествен характер, възпалителни заболявания на щитовидната жлеза, кисти и други (практически в диференциалната диагноза се включват почти всички заболявания, засягащи щитовидната жлеза).

Лечението при ендемична гуша, дължаща се на йоден дефицит, бива консервативно и хирургично, като индивидуалният терапевтичен план се определя според състоянието на пациента, функционалната активност на жлезата, тежестта на симптомите, наличието на подлежащи заболявания, развитието на усложнения и давността на симптоматиката.

Възможностите за терапия включват:

• хранителни добавки, съдържащи йод, витаминни добавки, обогатени със селен и магнезий, билки и лечебни растения, като например сибирски женшен, ехинацея. Полезна информация може да намерите в раздел Лечения (Лечебно действие на йода, Лекарства за щитовидната жлеза)
• лекарства: заместителна терапия с левотироксин, който потиска хипертрофията на клетките на щитовидната жлеза и води до постепенно намаление на нейните размери
• лечение с радиоактивен йод: прилага се ограничено при наличие на противопоказания за извършване на хирургична резекция
• хирургично отстраняване (частично или пълно): при наличие на компресионна симптоматика, развитие на неоплазми

Често медикаментозната терапия включва комбинация от ниски дози левотироксин и калиев йодид за постигане на оптимален ефект и намаляване риска от проява на нежелани ефекти.

При лица в млада възраст с еутиреоидна струма с малки размери често се препоръчва проследяване на състоянието, профилактично измерване нивата на щитовидните хормони и функционалната активност на жлезата, като се включват добавки, съдържащи йод или се налагат промени в храненето с наблягане на богати източници на микроелемента.

При наличие на полинодозна струма с големи размери суплементацията с йод не е достатъчна и са необходими допълнителни мерки.

Профилактиката при болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък и сродни състояния се изразява в редовно използване на йодирана готварска сол или йодни таблетки.

Основните профилактични мерки, необходими особено в ендемичните райони, включват йодиране на готварската сол, като е изчислено, че консумацията на десет грама йодирана сол доставят на организма почти двеста микрограма йод. При рискови пациенти (бременни, кърмачки, подрастващи) се препоръчва допълнителен прием на добавки, съдържащи йод под медицински контрол в необходимите дози.

Прогнозата се определя индивидуално за всеки пациент, тъй като редица фактори играят роля за развитието на процеса. Описани са случаи на спонтанно преминаване и отшумяване на проявите при част от пациентите, докато при други състоянието показва агресивен ход и води до развитие на карцином на щитовидната жлеза.