Полинодозна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък МКБ E01.1

При полинодозна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък, е налице възловидно уголемяване на щитовидната жлеза, в резултат на йодна недостатъчност, която се среща в ендемични райони.

Йодът е жизненоважен минерал за синтезата на хормоните от щитовидната жлеза, триойодтиронин (известен още като Т3) и тироксин (известен още като Т4).

При дисфункция в хомеостазата на щитовидните хормони се нарушават в различна тежест всички, контролирани от тях функции на организма, като например енергиен метаболизъм, терморегулация, репродуктивно здраве, имунологична резистентност и други.

Заболяването е характерно за планинските и полупланинските райони, където количеството на йод в питейната вода и почвата показва тревожна тенденция към значително намаляване до пълната му липса в някои райони. По-често се засягат представителите на женския пол, като пубертетът, бременността и периодът на лактация са рискови моменти.

Препоръчителните количества йод дневно се изчисляват на около 100 до 150 микрограма, като са по-високи по време на бременност (около 220 микрограма) и кърмене (около 290 микрограма).

Към рисковите фактори за развитие на увеличена щитовидна жлеза в резултат от йоден дефицит се включват:

• липса на достатъчни количества от микроелемента в питейната вода: посредством водата човек си набавя около десет процента от ежедневните количества йод
• непълноценно хранене: при малнутриция, малабсорбция, анорексия, чести и рестриктивни диети вносът на йод е значително ограничен. Елементът се открива във високи количества във водораслите, морските дарове, яйца, мляко и млечни продукти, ядки
• вредни навици: има данни за неблагоприятния ефект на тютюнопушенето и по-конкретно определени химически съединения, съдържащи се в цигарения дим, че влошават йодния статус на организма и могат да задълбочат наличен лек дефицит
• генетична предразположеност (наследственост): при мутации на редица гени се наблюдава промяна в индивидуалната чувствителност към йода, като е възможно при леко намален внос развитие на дефицит
• прием на лекарства, излагане на професионални вредности, влошаващи усвояването на йода

Продължителният прием на количества, по-ниски от 100 микрограма повишава риска от дефицит, а при хроничен прием на количества, по-ниски от 50 микрограма значително нараства вероятността от развитие на струма.

При полинодозна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък, размерите на щитовидната жлеза нарастват несиметрично в резултат от намалената синтеза на щитовидни хормони и съответно повишената продукция на тиреостимулиращ хормон (TSH).

TSH повишават метаболизма, активността и чувствителността на клетките на щитовидната жлеза (тиреоцити) към йод, компенсирайки по този начин намаления внос.

При нодозната струма се формират възли, които се състоят от тиреоидна тъкан, заобиколена от фиброзна капсула.

Симптоми при увеличена нодозна щитовидна жлеза, свързана с йоден дефицит

Дефицитът на йод в организма сам по себе си предразполага към определени увреждания на регулираните от щитовидните хормони функции, като например репродуктивно здраве (трудности при забременяване, чести спонтанни аборти, патология на бременността), спад в когнитивните способности (нарушена концентрация, трудно задържане на вниманието, забавяне на потока на мисълта, често забравяне), понижен имунитет (чести сезонни инфекции, тежко протичане на банални инфекции).

Клиничната картина при нодозна струма се определя в зависимост от следните фактори:

• функционална активност на жлезата: токсичните струми водят до хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм, докато нетоксичните струми са еутиреоидни и не водят до промяна във функционалната активност на жлезата
• възраст на пациента: в напреднала възраст често проявите се припокриват с тези на други подлежащи заболявания
• размери на щитовидната жлеза: значително уголемената жлеза води до прояви на компресия на съседни структури и органи
• наличие на подлежащи заболявания: някои заболявания с хроничен характер (или тяхната терапия) могат да влошат протичането на болестта

Най-често пациентите се оплакват от затруднено дишане, трудности при преглъщане, болка в областта на шията, като в зависимост от степента на процеса е възможно видимо увеличение, подуване в областта на шията.

При токсичните полинодозни струми често в клиничната картина доминират проявите на хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм, докато при нетоксичните полинодозни струми преобладават прояви на компресия, притискане на разположените в съседство структури.

При компресия на трахеята се наблюдава затруднено дишане, изразяващо се в инспираторен задух (задух при вдишване). Притискането на хранопровода клинично се изявява с трудности при преглъщане, известно в медицината като дисфагия.

Възможно е притискане от уголемените размери на щитовидната жлеза на разположени в близост кръвоносни съдове, лимфни структури и нерви с характерните за тях прояви, като например синдром на Horner, синдром на горна куха вена, припадъци и други.

Диагностициране на полинодозна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък

Поставянето на диагнозата при увеличена щитовидна жлеза се основава на информацията, получена в резултат от многобройните методи на изследване, а именно:

• разпит на пациента: епидемиологична анамнеза за пребиваване в ендемичен район, хранителни навици, прием на достатъчно количество йод, фамилна обремененост
• физикални находки: определяне с оглед и палпация на размерите, симетричността, плътността и консистенцията на щитовидната жлеза, като според класификацията на СЗО се различават няколко основни степени. При нулева степен не се вижда или палпира увеличена жлеза, при първа А степен жлезата се палпира, но не се вижда при екстензия назад на шията, докато при първа Б степен жлезата се палпира и вижда при екстензия назад на шията. Втора степен увеличена щитовидна жлеза се характеризира с видима с просто око и в нормална позиция на шията уголемена жлеза, докато при трета степен размерите са толкова големи, че жлезата се вижда от разстояние
• лабораторни изследвания: за определяне на функционалната активност на щитовидната жлеза е необходимо изследване на щитовидните хормони и тиреостимулиращия хормон

• образни изследвания: за онагледяване на уврежданията на жлезата в детайл е необходимо визуализиране с помощта на ултразвуково изследване (ехография), което е най-често използваният метод, в по-редки случаи се извършва рентгеново изследване, при определени състояния се извършва компютърна томография, и/или ядрено-магнитен резонанс, както и радиоизотопно изследване на щитовидната жлеза

При необходимост (съмнения за неоплазма, затруднения в охарактеризирането на процеса) е необходимо извършване на тънкоиглена биопсия на щитовидната жлеза и последващо хистологично типизиране на получения материал.

При диференциалната диагноза е необходимо изключване на всички възможни заболявания с автоимунен, възпалителен или неопластичен характер, ангажиращи щитовидната жлеза и протичащи с идентична симптоматика.

Лечение при полинодозна (ендемична) гуша, свързана с йоден недоимък

При всеки пациент с увеличена щитовидна жлеза е необходим индивидуален подход и избор на най-добрия за него терапевтичен план.

Лечението се назначава от специалист, като се определя в зависимост от тежестта на дефицита, функционалната активност на жлезата и нейните размери.

При малки, нетоксични полинодозни ендемични струми се назначава терапия с йод, под формата на добавки или калиев йодид. Препоръчва се подобряване на хранителните навици за оптимално усвояване на микроелемента.

При пациенти с полинодозна струма първа Б или втора степен добри резултати са налице след заместителна терапия с левотироксин, самостоятелно или в комбинация с калиев йодид. Левотироксин, приеман в ниски дози, води до намаляване размерите на жлезата и регулиране на хормоналния баланс.

При жлези с големи размери, агресивно протичане и значителни симптоми на компресия на съседните структури се препоръчва хирургично лечение (операция) за пълно или частично отстраняване на жлезата или терапия с радиоактивен йод.

По време на терапията, както и след това, се препоръчва проследяване състоянието на пациентите, профилактични физикални, образни и лабораторни изследвания с цел намаляване риска то последващи усложнения, развитие на неоплазма и влошаване на състоянието на болния (според различни източници в ендемичните райони се наблюдава повишена честота на агресивните форми на злокачествените новообразувания на щитовидната жлеза).

Профилактиката срещу увреждания на жлезата, свързани с дефицит на йод, се осъществява посредством подобряване на хранителния режим, прием на хранителни добавки, консумация на йодирана готварска сол.

Полезна информация за особеностите и различните видове заболявания на щитовидната жлеза, причинени от дефицит на йод, може да намерите в раздел Заболявания:

• Болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния