Гуша (ендемична), свързана с йоден недоимък, неуточнена МКБ E01.2

При гуша (ендемична), свързана с йоден недоимък, неуточнена, е налице увеличение на размерите на щитовидната жлеза в резултат от промените, предизвикани от дефицита на йод.

Микроелементът е есенциален и изключително необходим за нормалната продукция на синтезираните от щитовидната жлеза хормони, а именно тироксин (срещан още като Т4) и трийодтиронин (срещан още като Т3).

Щитовидните хормони изпълняват важни функции в организма, като са ангажирани в терморегулацията, енергийния метаболизъм, репродуктивното здраве, поддържането на активността на имунната система.

Причини и рискови фактори

Препоръчителните дневни дози йод, необходими за оптималното функциониране на щитовидната жлеза, се изчисляват средно на 150 микрограма, като при определени физиологични състояния са налице повишени изисквания. Така например по време на бременност необходимите количества нарастват на 220 микрограма, а по време на лактация достигат до 290 микрограма.

Човек си набавя йода с хранителните източници (растителни и животински) и питейната вода. В определени райони по цял свят се наблюдава тревожна тенденция към обедняване и изчерпване на запасите от йод в почвата, което води до пониженото му съдържание в храната. Изложени на риск са повече от 200 милиона, обитаващи планинските и полупланинските райони.

Географските зони, в които повече от 10 процента (според някои източници повече от пет процента) от населението е засегнато от гуша в резултат от йоден дефицит, се наричат ендемични. В тези райони заболяванията на щитовидната жлеза са по-чести, като се наблюдава и повишена честота на агресивните злокачествени новообразувания на тиреоидеята.

Основните рискови фактори и причини за поява на ендемична гуша включват:

• ниско съдържание на йод в питейната вода: приблизително десет процента от дневните нужди се набавят посредством водата
• ниско съдържание на йод в храната: дори здравословно на пръв поглед меню може да се окаже с ниско съдържание на йод, поради ниските нива на микроелемента в почвата, върху която са отглеждани културите
• рестриктивни диети, анорексия, малнутриция: намален внос на храна като цяло води до повишен риск от дефицит не само на йод, на и на редица други минерали, витамини, аминокиселини
• подлежащи заболявания: различни заболявания, влошаващи усвояването на йод в организма, които могат да засягат различни органи и системи и да имат възпалителна, инфекциозна или неопластична етиология
• наследственост: мутациите в определени гени повишават чувствителността на индивида към понижен внос на йод
• вредни навици: съдържащите се в тютюневия дим съединения влошават усвояването на йод и задълбочават наличния дефицит, като изложени на риск са активните и пасивните пушачи
• женски пол: статистическите резултати показват по-често засягане на представителите на нежния пол
• бременност, кърмене: при предшестващ лек дефицит е възможно значително задълбочаване на проявите, поради повишените изисквания към организма
• други: продължителен прием на някои лекарства (например литий, амиодарон) или излагане на професионални вредности, които повлияват усвояването на йод

Продължителният прием на дневни дози, по-ниски от 100 микрограма, значително повишава риска от развитие на йоден дефицит и характерните за него симптоми, а при продължителен внос на дози, по-ниски от 50 микрограма дневно, значително нараства рискът от развитие на ендемична гуша.

Дефицитът на йод води до понижен синтез на тироксин, което от своя страна предизвиква компенсаторен механизъм за възстановяване на дефицита.

Повишава се синтезата на тиреостимулиращия хормон (TSH), който от своя страна активира метаболизма на тиреоцитите (клетките на щитовидната жлеза), повишавайки тяхната чувствителност към йод.

В резултат от тези процеси настъпва увеличение на размерите на жлезата (хипертрофия и хиперплазия) и повишаване на нейната васкуларизация.

В зависимост от тежестта и давността на йодния дефицит се развиват различни увреждания. При гуша (ендемична), свързана с йоден недоимък, неуточнена, в зависимост от функционалната активност на жлезата се развиват различни симптоми.

Токсичната струма се характеризира с повишена активност (хипертиреоидизъм) на жлезата, докато нетоксичната гуша е еутиреоидна (не се наблюдават промени в активността на жлезата, само нарастване на нейните размери). Токсичната струма и свързаното с нея хипертиреоидно състояние в даден момент може да доведе до развитие на хипотиреоидизъм.

Симптоми при ендемична гуша

Тежестта и разнообразието от прояви при ендемична струма се определят от редица фактори, като с най-голямо значение е степента на увеличение на жлезата, нейната функционална активност, наличието на симптоми на компресия на съседните структури, наличието на подлежащи заболявания, водещи до влошаване на протичането.

Дефицитът на йод в организма сам по себе си предизвиква различни по тежест симптоми, като може да се окаже причина за редица състояния:

• понижен имунитет: ниска индивидуална имунологична резистентност, проявяваща се с чести и тежко протичащи инфекции
• нарушения в репродуктивното здраве: аномалии на менструалния цикъл, трудно забременяване, спонтанни аборти, патологична бременност
• промени в настроението: депресивни епизоди, лабилно настроение
• промени в теглото: трупане на килограми, без съществена промяна в храненето или физическата активност
• намаление на когнитивните възможности: често забравяне, трудно концентриране, нарушено внимание и други
• промени в косата, кожата и ноктите: косопад, промени в ноктите (намаляване на здравината им), суха кожа

При нетоксичната струма липсва промяна в хормоналния баланс, като основните прояви включват подуване с различни размери в областта на шията.

Подуването може да се вижда само при изпъване на шията назад (екстензия), в нормално положение на шията или дори от разстояние, в зависимост от което е разработена и класификацията на Световната Здравна Организация за диагностицирането на процеса. Леко уголемената щитовидна жлеза не предизвиква клинични прояви и представлява предимно козметичен дефект, видим при определена позиция на шията.

Увеличената щитовидна жлеза може да притиска разположени в съседство органи, нерви, кръвоносни и лимфни съдове, предизвиквайки по този начин различни вторични симптоми.

При притискане на хранопровода е възможно развитие на дисфагия (затруднено преглъщане), притискането на трахеята води до задух (инспираторен задух). Компресията на съдовете може да доведе до главоболие, синкоп (припадък), синдром на горна куха вена, синдром на Horner и други.

При някои пациенти във връзка с промени във функционалната активност на щитовидната жлеза са възможни промени, свързани с хормоналния дисбаланс. Често се наблюдават симптоми на първоначален хипертиреоидизъм, които се заменят впоследствие с типичните за хипотиреоидизъм прояви.

Поставяне на диагнозата при йод-недоимъчна ендемична гуша

При диагностицирането на пациенти с гуша (ендемична), свързана с йоден недоимък, неуточнена, е необходимо анализиране на информацията, получена от основните методи на изследване, а именно разпит, преглед, лабораторни и образни изследвания:

• разпит на пациента: епидемиологична анамнеза за пребиваване в ендемичен район, информиране за обичайното меню на пациента и набавянето на достатъчно йод с храната, наличие на фамилна обремененост
• преглед на пациента: физикалните находки са важни за определяне на налични промени в размерите, симетричността, консистенцията на щитовидната жлеза, наличието на болка в областта, като за целта се използва класификацията на СЗО, включваща няколко основни степени в зависимост от резултатите от огледа и палпацията на жлезата. Нулева степен практически показва липса на промени в тиреоидеята. Първа степен увеличена щитовидна жлеза се характеризира с палпиране на уголемените размери и се подразделя на първа А степен, при която жлезата не е видима с просто око при екстензия на шията, а при първа Б степен при изпъване на шията назад се забелязват увеличените размери. При втора степен увеличената жлеза се вижда и при обичайна позиция на шията, а при ендемична гуша трета степен уголемените размери се виждат от разстояние
• лабораторни изследвания: определянето на стойностите на щитовидните хормони и тиреостимулиращия хормон позволява проследяване на нейната функционална активност
• образни изследвания: за визуализиране на наличните промени в структурата на тиреоидеята най-често се извършва ултразвуково изследване (ехография). При необходимост се прилага радиоизотопно изследване, скенер (компютърна томография) или ядрено-магнитен резонанс

При съмнения за тумор или при диагностични затруднения се извършва тънкоиглена биопсия на щитовидната жлеза и последващо хистологично и патоморфологично охарактеризиране на получения материал.

Диференциалната диагноза при ендемична гуша налага разграничаване от всички заболявания на щитовидната жлеза, протичащи с идентични симптоми и увеличаване на нейните размери (автоимунни и възпалителни заболявания, неопластични образувания, кисти на жлезата и други).

Лечение при ендемична гуша, свързана с йоден недоимък

Терапията при ендемична гуша в резултат от дефицит на йод се назначава от специалист (ендокринолог) и се определя в зависимост от проявите при конкретния пациент.

В масовия случай се прилага заместителна терапия с левотироксин, който представлява синтетичен аналог на продуцирания от тиреоидеята тироксин. Препаратът се назначава в най-ниската ефективна доза, като постепенно се повишава до овладяване проявите на болестта.

Отличава се с добра поносимост, нисък риск от странични ефекти и добър профил на безопасност, като внимание е необходимо при пациенти с определени подлежащи заболявания във връзка с възможни лекарствени взаимодействия.

Така например при лица със сърдечни увреждания, приемащи бета блокери, е необходимо повишено внимание, поради възможно намаляване на тяхната ефективност. Подобни реакции са възможни при използване на лекарства за лечение на захарен диабет, трициклични антидепресанти и други.

Левотироксин се прилага самостоятелно или в комбинация с калиев йодид. 

При лица с нетоксична гуша и леко увеличение на нейните размери се препоръчва повишаване вноса на йод с помощта на хранителни добавки и рационални промени в менюто, проследяване и чести профилактични изследвания.

Ендемичната гуша с големи размери, водеща до компресия на съседните структури, неповлияваща се от левотироксин, подлежи на хирургично отстраняване (пълно или частично).

Полезна информация за консервативните терапевтични възможности за лечение на ендемична гуша може да намерите в раздел Лечения (Лекарства за щитовидната жлеза, Лечебно действие на йода).

Профилактичните мерки са насочени към повишаване вноса на йод (консумация на морски дарове, водорасли, ядки), прием на добавки, съдържащи йод, употреба на йодирана готварска сол. Консумацията на десет грама йодирана сол снабдява организма с около двеста микрограма йод.

Прогнозата при гуша (ендемична), свързана с йоден недоимък, неуточнена, се определя индивидуално за всеки пациент, като е възможно обратно развитие, прогресия и нарастване на размерите със задълбочаване на проявите или развитие на малигнени неоплазми, засягащи тиреоидеята.

Полезна информация за другите увреждания, ангажиращи щитовидната жлеза, причинени от дефицит на йод, може да намерите в раздел Заболявания (Болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния).

Заглавно изображение: freepik.com