Хроничен тубулоинтерстициален нефрит МКБ N11

› Въведение

› Етиология

› Патофизиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Лечение 

› Прогноза

Въведение

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит (ХТИН), е общо описание, отнасящо се до редица различни нефропатии, характеризиращи се с хронично възпаление, което произхожда от бъбречния интерстициум. Свързва се с прогресивна загуба на скорост на гломерулна филтрация (еGFR) с течение на времето и с тубулна дисфункция. 

В зависимост от това коя част от бъбрека се засяга, различават се интерстициален нефрит (въвлича се съединителната тъкан на бъбрека), пиелит (засяга се бъбречното легенче) и пиелонефрит (освен легенчето се засяга и бъбречния паренхим).

Етиология

Класификация на хроничен тубулоинтерстициален нефрит въз основа на етиологията:

• Медикаментозно индуциран хроничен ТИН: аналгетици (фенацетин и парацетамол), самостоятелно или в комбинация с ацетилсалицилова киселина и кофеин, нестероидни противовъзпалителни средства, литий, инхибитори на калциневрин (циклоспорин, такролимус), 5-аминосалицилова киселина.

Наблюдава се при прекомерна употреба на аналгетици >3 години в различни комбинации, включително НСПВС. По-често засяга женския пол.

• Токсичен хроничен ТИН: олово, кадмий, живак;

Оловна нефропатия се проявява при дългосрочно излагане на олово (топилни заводи за производство на бои или батерии/заводи за рециклиране, петролни рафинерии. Серумното олово може да не е повишено, но екскрецията на олово в урината (>0,6 mg/ден след интравенозна инфузия на натриев версенат) е доказателство за повишено натоварване с олово.

• Хроничен пиелонефрит;
• Бъбречна туберкулоза;
• Метаболитни заболявания: подагра, хиперкалциемия, хипокалиемия;
• Имунно-медииран: синдром на Сьогрен, системен лупус еритематозус, болест на антигломерулната базална мембрана, васкулит, свързан с антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA), хронично отхвърляне на бъбречен трансплантат;
• Радиационен нефрит - няколко години след излагане на кумулативна доза радиация >23 Gy.
• Хематологични/злокачествени: сърповидно-клетъчна анемия, заболявания на леките вериги, лимфопролиферативни заболявания, мултиплен миелом;
• Съдови заболявания: исхемична нефропатия, дължаща се на атеросклероза на бъбречните артерии;
• Структурни аномалии на пикочните пътища: обструктивна нефропатия, рефлуксна нефропатия;
• Наследствени: поликистозна бъбречна болест, автозомно доминантно тубулоинтерстициално бъбречно заболяване, цистиноза, болест на Дент, първична хипероксалурия;
• Други: балканска ендемична нефропатия, нефропатия на аристолохиева киселина. 

Балканската ендемична нефропатия представлява ендемит по притоците на река Дунав (България, Румъния, Босна и Херцеговина, Хърватска, Сърбия);

Патофизиология

Хроничната бъбречна увреда при хроничен тубулоинтестициален нефрит причинява постепенна загуба на нефрони, което води до претоварване на останалите жизнеспособни нефрони поради хиперфилтрация. Първоначалната гломерулна хипертрофия е последвана от гломерулна склероза, свързана с интерстициална фиброза, което води до увреждане на бъбречната функция.

С напредването на ХБН уремичните токсини се натрупват в кръвта (повишават се стойностите на урея и креатинин).

Бъбречното производство на еритропоетин е намалено, което заедно с други фактори (дефицит на желязо, скрита или явна загуба на кръв, потискане на костния мозък, резистентност към еритропоетин, причинена от уремични токсини, и намалена продължителност на живота на червените кръвни клетки) води до развитие на анемия.

Смята се, че намаленото 1-алфа-хидроксилиране на витамин D в бъбреците и недостатъчното отделяне на фосфат са 2 от основните причини за вторичен хиперпаратиреоидизъм и нарушения в калциевата и фосфатната хомеостаза, които водят до метаболитно костно заболяване и съдова, клапна и тъканна калцификация.

Бъбреците губят способността си да поддържат водно-солевия баланс, нивата на електролити и pH. В резултат на нарушената бъбречна екскреция на натрий и вода, прекомерно бъбречно освобождаване на вазоконстриктори (ангиотензин II, ендотелин-1), ниски нива на вазодилататори (като азотен оксид,  простагландини), симпатикова активация, хормонални и метаболитни нарушения и ригидност на стените на големите артерии, хипертония се развива при >90% от пациентите със значително увредена бъбречна функция.

Клинична картина

Хроничният тубулоинтерстициален нефрит може да протече почти безсимптомно, до появата на признаци на хронична бъбречна недостатъчност. Клиничната изява може да се редува с периоди на латентно протичане.

Възможни симптоми при заболяването са повишена телесна температура, гадене, повръщане, болка в кръста, артериална хипертония, парене при уриниране, често уриниране, увеличение на количеството на отделената урина, никтурия (често уриниране през нощта), бледост на кожата и видимите лигавици (поради анемия) и други.

Клиничните прояви зависят от тежестта на ХБЗ и основните заболявания.

• Общи симптоми: слабост, умора, хипотермия, загуба на апетит, повишена чувствителност към инфекции, гадене.
• Симптоми от страна на отделителната система: парене при уриниране, често уриниране, полиурия, никтурия, болки в лумбалната област.
• Кожни прояви: бледа, суха, хиперпигментирана кожа; удължено време на кървене и лесно образуване на синини (уремична коагулопатия); пруритус и вторични екскориации; уремичен измръзване (отлагания на урея по кожата – изключително рядко в страни с достъп до диализа и трансплантация).
• Сърдечно-съдови симптоми и усложнения: хипертония, левокамерна  хипертрофия, дилатация, систолна дисфункция, застойна сърдечна недостатъчност, аритмии, ускорена атеросклероза, съдови калцификации, уремичен перикардит, внезапна смърт.
• Респираторни усложнения: белодробен оток, дишане на Kussmaul от метаболитна ацидоза, уремичен плеврит.
• Стомашно-чревни прояви:  стомашна или дуоденална язва, ангиодисплазия, стомашно-чревно кървене. При пациенти с напреднала ХБН, уремичен фетор (мирис на урина от дъха), гадене и повръщане, илеус.
• Невромускулни аномалии (при пациенти с напреднала ХБН): нарушение на концентрацията и паметта, главоболие, сънливост или безсъние, поведенчески смущения (напр. апатия или раздразнителност), гърчове и кома (признаци на тежка енцефалопатия или мозъчен оток
• Симптоми от страна на репродуктивната система: менструални нарушения (олигоменорея, вторична аменорея), женско безплодие, сексуална дисфункция (загуба на либидо, еректилна дисфункция), намален брой и подвижност на сперматозоидите. 
• Минерално и костно разстройство, асоциирано с ХБЗ:  засягаща костната структура и произтича или от прекалено бърз (поради хиперпаратиреоидизъм, понякога наричан остеит фиброза кистика), или от прекалено нисък (адинамично заболяване на костите) костен обмен. Други причини за костно заболяване при пациенти с тежка ХБН включват бета2-микроглобулин. Разстройството се проявява като болка в костите и ставите и патологични фрактури.

Диагноза

За поставянето на диагнозата хроничен тубулоинтерстициален нефрит са необходими редица лабораторни и образни изследвания.

• Анамнеза и статус на пациента
• Анализ на урината - качествен и количествен

Сред най-често срещаните находки са: специфично тегло < 1.2, протеинурия < 1-2 гр/дн, левкоцитурия, по-рядко микроскопска хематурия.

• Кръвни изследвания - ПКК, биохимия, йонограма

Може да се наблюдават нормоцитна анемия, често непропорционално тежка за действителната степен на намаляване на еGFR; повишени нива на серумен креатинин и урея; различни електролитни нарушения (хипокалиемия или хиперкалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипонатриемия) и метаболитна ацидоза без анионна празнина, дължаща се на бъбречна тубулна ацидоза, която е резултат от бъбречна тубулна дисфункция.

Образни изследвания - ехография на отделителна система, eхография на бъбреци, КТ, ангиография

Ултразвуковото изследване обикновено разкрива намален размер на бъбреците и повишена ехогенност, понякога с неправилни очертания и белези.

• Бъбречна биопсия не се извършва рутинно и е запазена за случаи на диагностична несигурност. 

Лечение

Елиминиране на причината: В началото на заболяването това може да доведе до значително подобрение или дори до нормализиране на бъбречната функция (при пациенти без интерстициална фиброза и гломерулна атрофия).

Лечение на ХБН

Немедикаментозна терапия

Третирайки хроничния тубулоинтерстициален нефрит като хронично бъбречно заболяване, лечението започва с промяна в начина на живот и адаптиране терапията и приема на определени медикаменти спрямо бъбречна функция на пациента. От съществено значение е и режимът на хранене и лечението на съпътстващите заболявания на пациента.

• Избягване на нефротоксични лекарства: Да се избягват аминогликозиди и амфотерицин В, когато е възможно. Сулфаметоксазол/триметоприм трябва да се дозират спореде еGFR.  С повишено внимание трябва да се предприема лечение и с НСПВС.
• Препоръчва се да се избягва приложението на йоден контраст, както и на гадолиний.
• На пациентите с ХБЗ се препоръчват имунизации, основавайки се на обобщение от обсервационни проучвания на ефикасността на ваксинацията в общата популация, съчетани с доказателства за висока респираторна и инфекциозна заболеваемост при пациенти с ХБН: ваксинация срещу грип, поливалентна пневмококова ваксина, ваксинация срещу хепатит B, ваксинация срещу COVID-19.

• Режим на хранене: Основната цел е да се осигури достатъчен прием на калории и протеини, за да се избегне недохранване - 35 kcal/kg. При пациентите с висок прием на протеини (>1,5 g/kg/ден) се препоръчва да ограничаване на белтъчния внос. Препоръчва се и умерен прием на натрий /сол/. Не е необходимо да се ограничава приема на калий, освен ако няма хиперкалиемия.

Фармакотерапия

• Използване на ACEI или ARBs: ACEIs и ARBs намаляват прогресирането на бъбречно заболяване (загуба на GFR), особено при пациенти с протеинурия >1 g/ден. Тази група медикаменти има сърдечно-съдови, бъбречни ползи и се предпочита също като избор при диабетици с ХБН.
• Лечение на хипертония: Артериалната хипертония влошава бъбречната функция. Именно поради тази причина се препоръчва целево систолично кръвно налягане  Оптимизиране на антилипемичната терапия – Предпочита се терапия със статини, отколкото с фибрати.
• Оптимизиране на терапията на пациенти със ЗД и Хронично бъбречно заболяване: При пациенти с диабет тип 2 с доказани бъбречни ползи освен SGLT-2 инхибиторите, са и GLP-1 рецепторните агонисти, използвани при лечение на ЗД тип 2.
• Водно-солеви баланс: Използват се диуретици като антихипертензивни средства от втора линия и за контролиране на клинично обемно натоварване, периферни отоци и застойна сърдечна недостатъчност. Предпочита се тиазиден диуретик при пациенти с лекостепенна до умерена бъбречна увреда ХБН и бримков диуретик при тези с по-тежка.
• Лечение на нарушения на калциевия и фосфатния метаболизъм и хиперпаратиреоидизъм: Използват се витамин Д, аналози на вит Д (при високи нива на ПТХ) - алфакалцидол, калцитриол, парикалцитол, калцимиметици (при хиперкалциемия)- синакалцет, и фосфат-свързащи вещества (при хиперфосфатемия).
• Лечение на анемия: Поради намаленото производство на еритропоетин възниква анемичен синдром. Използват се  рекомбинантен човешки еритропоетин алфа (епоетин алфа) и еритропоетин бета (епоетин бета), дарбепоетин алфа или метокси полиетилен гликол-епоетин бета.

Хемодиализа - При хемодиализа машина филтрира отпадъчни вещества, соли и течности от кръвта на пациента, когато бъбреците вече не са в състояние да пречистват организма адекватно. Хемодиализата е един от начините за лечение на напреднала бъбречна недостатъчност.
Тя трябва да започне преди симптомите на уремия и увреждането на таргетните органи да са тежки (обикновено при пациенти с GFR 5-15 mL/min/1,73 m2).

Показания за започване на диализа са признаци и симптоми на уремия (уремичен перикардит, уремично кървене, уремична енцефалопатия или невропатия, хронично гадене и повръщане, неконтролирано обемно натоварване (оточен синдром) или хипертония, или прогресивно протеиново-калорично недохранване.

Перитонеална диализа - при перитонеалната диализа кръвта се пречиства чрез стерилен разтвор, съдържащ глюкоза, наречен диализат. Той се влива чрез тръба в перитонеалната кухина. 

Трансплантация на бъбрек - ако състоянието на пациента позволява и се намери донор, трансплантацията на бъбрек може да бъде животоспасяваща за пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност.

Прогноза

Прогнозата зависи от степента на бъбречна дисфункция (намаляване на GFR) към момента на поставяне на диагнозата, както и от възможностите за лечение на основното заболяване.

Снимки: freepik.com