Други хронични тубулоинтерстициални нефрити МКБ N11.8

› Въведение

› Причини

› Патофизиология

› Клинична картина

› Усложнения

› Диагноза 

› Лечение

Въведение

Хроничният пиелонефрит се характеризира с бъбречно възпаление и фибротични изменения, предизвикани от повтаряща се или персистираща бъбречна инфекция, везикоуретерален рефлукс или други причини за обструкция на пикочните пътища. 

Неспецифичните инфекциозни възпаления на пиелокаликсната система на бъбреците с давност над три месеца и без обструкция на пикочните пътища, се водят други хронични тубулоинтерстициални нефрити. 

Към други хронични тубулоинтерстициални нефрити принадлежи необструктивен хроничен пиелонефрит.

Причини

Най-честите микроорганизми, предизвикващи инфекцията са грам - отрицателни бактерии, каквито са: E.coli, Proteus spp, Klebsiella spp и други.

Причините за проникването на бактериите в пиелокаликсната система, както и за хронифицирането на инфекцията са различни:

• Везикоуретрален рефлукс - Везикоуретралният рефлукс представлява връщането на урина от пикочния мехур към по-горните отдели на отделителната система (уретери, пиелон, бъбрек). Връщането на урина към горните пикочни пътища по време на микция (уриниране) създава хидродинамични затруднения във функцията на бъбреците и условия за рецидивиращи и хронифициращи уроинфекции. Рефлуксът може да бъде първичен (вроден) и вторичен (придобит).
• Вродени аномалии на урогениталната система - бъбречна хипоплазия (малки, архитектурно нормални бъбреци), бъбречна агенеза или аплазия (няма образуване на бъбреците), бъбречна дисплазия (артериално-анормни бъбреци с елементи на бластема и незрели нефрони), ектопични бъбреци (патологично местоположение), мултикистична дисплазия (кисти с различни размери през бъбречния паренхим и бъбречна дисплазия), срастване на бъбреците, хидронефроза на бъбреците, вродени пороци в легенчетата и уретерите, вродени пороци на пикочен мехур и уретрата и др.
• Дисфункция на пикочния мехур - Дисфункцията на пикочния мехур (или уринарна инконтиненция) представляване неконтролирано изпускане на урина, което е предпоставка за рецидивиращи инфекции на пикочните пътища.
• Имуносупресивни състояния (прием на медикаменти, потискащи имунната система, захарен диабет, неоплазми и други). Захарният диабет е заболяване, което протича с висок риск от рецидивиращи уроинфекции. Това се дължи на факта, че микроорганизмите се поселяват и задържат по-лесно в „посладена“ среда, в случая в урина, богата на глюкоза. 
• Неправилно или ненавременно лечение на остър пиелонефрит и други.

Патофизиология

Под влияние на ендо- и екзотоксините, отделяни от микроорганизмите се развива възпалителна реакция, като пиелокаликсната система на бъбреците се дилатира и деформира. Предизвиканата от това задръжка на урина нарушава правилното функциониране на бъбреците.

Хроничната бъбречна увреда при други хронични тубулоинтестициални нефрити причинява постепенна загуба на нефрони, което води до претоварване на останалите жизнеспособни нефрони поради хиперфилтрация.  Първоначалната гломерулна хипертрофия е последвана от гломерулна склероза, свързана с интерстициална фиброза, което води до увреждане на бъбречната функция. Хроничното бъбречно заболяване може да прогресира до хронична бъбречна недостатъчност.

Клинична картина

Другите хронични тубулоинтерстициални нефрити протичат с периоди на безсимптомно протичане, редуващи се с обостряне, като постепенно състоянието може да прогресира към хронична и терминална бъбречна недостатъчност.

Възможни симптоми при заболяването са:

• повишена телесна температура
• гадене
• повръщане
• парене при уриниране
• често уриниране
• полиурия
• никтурия
• болки в лумбалната област
• слабост
• умора
• загуба на апетит
• високо кръвно налягане
• бледост на кожата и видимите лигавици (поради анемия)
• повишена чувствителност към инфекции 

При влошаване на състоянието може да се наблюдава увеличение на азотните тела със симптоми на уремия.

Усложнения

• Остра бъбречна недостатъчност
• Хронична бъбречна недостатъчност
• Белодробен оток
• Уремичен плеврит
• Застойна сърдечна недостатъчност
• Уремичен перикардит
• Илеус
• Вторичен хиперпаратиреоидизъм
• Енцефалопация
• Мозъчен оток
• Менструални нарушения 
• Сексуална дисфункция
• Безплодие и други

Диагноза

Диагноза други тубулоинтерстициални нефрити може да се постави с помощта на лабораторни и образни изследвания.

• Уринен анализ - нужно е да се провери количеството на урината, нейният седимент, относителното и тегло.
• Урокултура - трябва да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за изследване на урокултура. При това изследване се доказва наличието на бактерии в урината, определя се видът им и антибиотичната им чувствителност.
• Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява ПКК, ДКК (диференциална кръвна картина), нивото на електролитите, АКР (алкално-киселинно равновесие), серумните урея и креатинин, йонограма. Може да се наблюдават нормоцитна анемия, повишени нива на серумен креатинин и урея; различни електролитни нарушения (хипокалиемия или хиперкалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипонатриемия) и метаболитна ацидоза
• От образните изследвания с добра диагностична стойност са ехографията на бъбреци, екстреторна урография, която обикновено завършва с микционна цистография. Урографията представлява вид рентгеново изследване, при което се въвежда интравенозно водоразтворимо рентгено-позитивно контрастно вещество. Когато то достигне до пикочния мехур, пациентът трябва да започне да уринира, като бързо се прави още една рентгенова снимка - микционна цистография.
• Ехография на бъбреци - Този метод за изобразяване използва високочестотни звукови вълни за създаване на изображения на бъбреците и пикочния мехур. Ултразвукът може да открие структурни аномалии. Същата тази технология, често използвана по време на бременност за наблюдение на развитието на плода, може също да разкрие оточност на бъбреците на плода, което да индикира първичен везикоуретерален рефлукс. Ултразвуковото изследване при хронично бъбречно заболяване обикновено разкрива намален размер на бъбреците и повишена ехогенност, понякога с неправилни очертания и белези. 
• Функционалните нарушения на детрузор-сфинктерният апарат на пикочния мехур се доказват чрез уродинамични изследвания (урофлоуметрия, цистометрия, сфинктерна електромиограма).

Лечение

Лечението при други хронични тубулоинтерстициални нефрити цели излекуване на подлежащата инфекция и отстраняване на причината за нейното хронифициране. В зависимост от стадия на заболяването и симптомите на заболяването се прилага съответната терапия.

ВУР може да се третира медикаментозно или оперативно. За дисфункция на пикочния мехур подходът за лечение се избира от лекуващия лекар, въз основа на предизвикващото го състояние. Препоръчва се промяна в начина на живот - упражнения за тазовото дъно, избягване на люти храни и предозиране на кофеин в ежедневието, "планирано" уриниране и др. От медикаментите за уринарна инконтиненция се препоръчват Tolterodine, Oxybutynin, Trospium. Като отпускат мускулите на пикочния мехур, тези медикаменти подобряват способността за контрол при уриниране. Помагат за намаляване на изтичането на урина, чувството за незабавно уриниране и честите ходения до тоалетната. Други методи на лечение са постоянна или интермитентна катетеризация на пикочния мехур, използване на ботулинов токсин. При неуспех на лечението, се пристъпва към оперативни подходи.

Паралелно с това трябва да се санира инфекцията с подходящи антибиотици, да се коригира водно електролитното равновесие на организма, да се лекува артериалната хипертония и анемията. За анемията е необходимо лечение с еритропоетинов аналог.

При задълбочаване на хроничното бъбречно заболяване и достигане до етап на ХБН, лечението се провежда според степента на гломерулна филтрация на бъбреците и нивата на урея и креатинин в кръвта. При терминална бъбречна недостатъчност се препоръчват хемодиализа, перитонеална диализа или трансплантация на бъбрек.

• Хемодиализа - При хемодиализа машина филтрира отпадъчни вещества, соли и течности от кръвта на пациента, когато бъбреците вече не са в състояние да пречистват организма адекватно. Хемодиализата е един от начините за лечение на напреднала бъбречна недостатъчност. Тя трябва да започне преди симптомите на уремия и увреждането на таргетните органи да са тежки (обикновено при пациенти с GFR 5-15 mL/min/1,73 m2).

Показания за започване на диализа са признаци и симптоми на уремия (уремичен перикардит, уремично кървене, уремична енцефалопатия или невропатия, хронично гадене и повръщане, неконтролирано обемно натоварване (оточен синдром) или хипертония, или прогресивно протеиново-калорично недохранване.

• Перитонеална диализа - при перитонеалната диализа кръвта се пречиства чрез стерилен разтвор, съдържащ глюкоза, наречен диализат. Той се влива чрез тръба в перитонеалната кухина. 
• Трансплантация на бъбрек - ако състоянието на пациента позволява и се намери донор, трансплантацията на бъбрек може да бъде животоспасяваща за пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност.

Снимки: freepik.com