Хроничен тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен МКБ N11.9
Въведение
Неспецифичната инфекция на пиелокаликсната система на бъбреците, задържаща се над три месеца и без други условия, се нарича хроничен тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен.
В зависимост от това, която част от бъбрека ще засегне инфекцията се различават хроничен интерстициален нефрит (при засягане на съединителната тъкан на бъбреците), пиелит (засягане на бъбречното легенче) и пиелонефрит (засягане на легенчето и паренхима).
Микроорганизмите, причиняващи инфекция на пиелокаликсната система са обикновено Грам (-) бактерии, каквито са E.coli, Proteus spp., Klebsiela spp. и други.
Причини
Причините за развитието на неуточнен хроничен тубулоинтерстициален нефрит са различни, като включват:
- Вродени малформации на урогениталната система - Вродени аномалии на урогениталната система - бъбречна хипоплазия (малки, архитектурно нормални бъбреци), бъбречна агенеза или аплазия (няма образуване на бъбреците), бъбречна дисплазия (артериално-анормни бъбреци с елементи на бластема и незрели нефрони), ектопични бъбреци (патологично местоположение), мултикистична дисплазия (кисти с различни размери през бъбречния паренхим и бъбречна дисплазия), срастване на бъбреците, хидронефроза на бъбреците, вродени пороци в легенчетата и уретерите, вродени пороци на пикочен мехур и уретрата и др.
- Везикоуретрален рефлукс - Везикоуретралният рефлукс представлява връщането на урина от пикочния мехур към по-горните отдели на отделителната система (уретери, пиелон, бъбрек). Връщането на урина към горните пикочни пътища по време на микция (уриниране) създава хидродинамични затруднения във функцията на бъбреците и условия за рецидивиращи и хронифициращи уроинфекции. Рефлуксът може да бъде първичен (вроден) и вторичен (придобит).
- Обструкция по хода на пикочната система (притискане от тумор, камък, чуждо тяло) - Обструкцията на пикочните пътища е запушване, което възпрепятства потока на урината през нейния нормален път (пикочните пътища), включително бъбреците, уретерите, пикочния мехур и уретрата.
- Дисфункция на пикочния мехур - Дисфункцията на пикочния мехур (или уринарна инконтиненция) представляване неконтролирано изпускане на урина, което е предпоставка за рецидивиращи инфекции на пикочните пътища.
- Други.
Клиника
- повишена телесна температура
- гадене
- повръщане
- парене при уриниране
- често уриниране
- полиурия
- никтурия
- болки в лумбалната област
- слабост
- умора
- загуба на апетит
- бледост на кожата и видимите лигавици
- повишена чувствителност към инфекции
При влошаване на състоянието може да се наблюдава:
- увеличение на азотните тела със симптоми на уремия (промени в поведението и съзнанието)
- високо кръвно налягане
- анемичен синдром
- безсъние
- минерално и костно разстройство с болка в костите
- загуба на либидо и др. характерни симптоми за ХБЗ и ХБН
Диагноза
Диагноза хроничен тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен се поставя с помощта на:
- Анамнеза и статус на пациента
- Уринен анализ - нужно е да се провери количеството на урината, нейният седимент, относителното и тегло.
- Урокултура - трябва да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за изследване на урокултура. При това изследване се доказва наличието на бактерии в урината, определя се видът им и антибиотичната им чувствителност.
- Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява ПКК, ДКК (диференциална кръвна картина), нивото на електролитите, АКР (алкално-киселинно равновесие), серумните урея и креатинин, йонограма. Може да се наблюдават нормоцитна анемия, повишени нива на серумен креатинин и урея; различни електролитни нарушения (хипокалиемия или хиперкалиемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипонатриемия) и метаболитна ацидоза.
- От образните изследвания с добра диагностична стойност са ехографията на бъбреци, екстреторна урография, която обикновено завършва с микционна цистография. Урографията представлява вид рентгеново изследване, при което се въвежда интравенозно водоразтворимо рентгено-позитивно контрастно вещество. Когато то достигне до пикочния мехур, пациентът трябва да започне да уринира, като бързо се прави още една рентгенова снимка - микционна цистография.
- Ехография на бъбреци - Този метод за изобразяване използва високочестотни звукови вълни за създаване на изображения на бъбреците и пикочния мехур. Ултразвукът може да открие структурни аномалии. Същата тази технология, често използвана по време на бременност за наблюдение на развитието на плода, може също да разкрие оточност на бъбреците на плода, което да индикира първичен везикоуретерален рефлукс. Ултразвуковото изследване при хронично бъбречно заболяване обикновено разкрива намален размер на бъбреците и повишена ехогенност, понякога с неправилни очертания и белези.
- Катетеризацията на пикочния мехур често е първият диагностичен метод, предприеман при пациенти със симптоми на обструкция на пикочните пътиюа, които предполагат, наличие на ретенция на урина. Ако катетърът източи голямо количество урина от пикочния мехур, тогава става ясно, че изходът на пикочния мехур или уретрата са запушени. За наличието на увеличено количество урина в пикочния мехур може да ни ориентира и ехографията на пикочен мехур.
- Компютърната томография (CT) е алтернатива. Той е бърз и много точен, особено при идентифициране на конкременти.
- Функционалните нарушения на детрузор-сфинктерният апарат на пикочния мехур се доказват чрез уродинамични изследвания (урофлоуметрия, цистометрия, сфинктерна електромиограма).
- Бъбречна биопсия – към биопсиране на бъбрек се пристъпва при затруднения в диагностицирането или съмнение за малигнизация в диаференциално-диагностичен план.
Лечение
Лечението е насочено в зависимост от причината за хроничен тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен и и стадия на хроничното бъбречно заболяване.
От основно значение е саниране на инфекцията с подходящ антибиотичен препарат и за предпочитане според антибиограмата и урокултурелното изследване.
При наличие на обструкция, тя трябва да бъде отстранена посредством оперативни или неоперативни методи. Лечението обикновено има за цел да облекчи или отстрани обструкцията. Лечение се прилага в зависимост от състоянието на пациента, причината и нивото на обструкция.
Например при обструкция на уретрата поради доброкачествено увеличена или ракова простата, лечението може да включва медикаментозна, хормонална терапия за рак на простатата, операция или разширяване на уретрата с дилататори.
Литотрипсия или ендоскопска хирургия, може да са необходими за отстраняване на конкременти, които блокират потока на урината в уретера или бъбрека.
Ако причината за запушването не може да бъде коригирана бързо, особено ако има инфекция, остра бъбречна недостатъчност или силна болка, пикочните пътища се дренират. Когато острата хидронефроза е причинена от запушване, което не може лесно да се облекчи, урината, която се е натрупала над запушването, може да се дренира с мека тръба, поставена през гърба в бъбрека (нефростомна тръба) или чрез поставяне на мека пластмасова тръба, която свързва пикочния мехур с бъбрека (уретерален стент).
При задълбочаване на хроничното бъбречно заболяване и достигане до етап на ХБН, лечението се провежда според степента на гломерулна филтрация на бъбреците и нивата на урея и креатинин в кръвта. Трябва да се вземат предвид също високото кръвно налягане и анемичния синдром.
- Използване на ACEI или ARBs - ACEIs и ARBs намаляват прогресирането на бъбречно заболяване (загуба на GFR), особено при пациенти с протеинурия >1 g/ден. Тази група медикаменти има сърдечно-съдови, бъбречни ползи и се предпочита също като избор при диабетици с ХБН.
- Лечение на хипертония - Артериалната хипертония влошава бъбречната функция. Именно поради тази причина се препоръчва адекватно систолично кръвно налягане.
- Оптимизиране на антилипемичната терапия – Предпочита се терапия със статини, отколкото с фибрати.
- Лечение на нарушения на минерално-костните нарушения - Използват се витамин Д, аналози на вит Д (при високи нива на ПТХ) - алфакалцидол, калцитриол, парикалцитол, калцимиметици (при хиперкалциемия)- синакалцет, и фосфат-свързащи вещества (при хиперфосфатемия).
- Лечение на анемия - Поради намаленото производство на еритропоетин възниква анемичен синдром. Използват се рекомбинантен човешки еритропоетин алфа (епоетин алфа) и еритропоетин бета (епоетин бета), дарбепоетин алфа или метокси полиетилен гликол-епоетин бета.
При терминална бъбречна недостатъчност се препоръчват хемодиализа, перитонеална диализа или трансплантация на бъбрек.
Прогноза
Протичането на хроничен тубулоинтерстициален нефрит става с латентни периоди и такива на екзацербация, като състоянието на пациента постепенно се утежнява до хронична бъбречна недостатъчност.
Снимки: freepik.com
Коментари към Хроничен тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен МКБ N11.9