Необструктивен хроничен пиелонефрит, свързан с рефлукс МКБ N11.0

Въведение

Пиелонефритът е неспецифично възпалително заболяване на бъбречната пиелокаликсна система, предизвикано от директното попадане в него на бактерии, микоплазми и вируси. Най-честите причинители са Грам - отрицателни бактерии (E. Coli 50%, Proteus 16%, Klebsiella 8%, Enterococcus 7%, Pseudomonas 6%).

Една от причините за попадане на бактерии и задръжката (хронифициране) на инфекцията е везикоуретралният рефлукс. Когато това състояние не се дължи на обструкция на пикочните пътища (от камък, тумор или вродена малформация) състоянието се нарича необструктивен хроничен пиелонефрит, свързан с рефлукс.

Везикоуретралният рефлукс представлява връщането на урина от пикочния мехур към по-горните отдели на отделителната система (уретери, пиелон, бъбрек). Връщането на урина към горните пикочни пътища по време на микция (уриниране) създава хидродинамични затруднения във функцията на бъбреците и условия за рецидивиращи и хронифициращи уроинфекции. Рефлуксът може да бъде първичен (вроден) и вторичен (придобит).

Честота

Броят на случаите на хроничен пиелонефрит, свързан с необструктивен рефлукс, наблюдавани всяка година в световен мащаб са между 1-10 милиона случая.

Необструктивен хроничен пиелонефрит, свързан с рефлукс може да възникне във всяка възраст и при двата пола.

Причини

Първичен ВУР

Първичен везикоуретерален рефлукс се наблюдава при деца, често е вроден. Една от най-честите причини за първичен везикоуретерален рефлукс е дефект на уретерална клапа, в резултат на който урината започва да се връща в обратна посока от пикочния мехур в уретерите. Първичният везикоуретрален рефлукс е по-честият тип.

По време на растежа на децата, уретерите се удължават и изправят, което може да подобри функцията на клапата и в крайна сметка да коригира рефлукса. Този тип везикоуретрален рефлукс има тенденция да се развива в семейства, което показва, че може да е генетичен, но точната причина за дефекта е неизвестна.

Други причини за появата на първичен везикоуретрален рефлукс са:

• къс или липсващ интравезикуларен уретер;
• микро- или мегатригонум с агенезия на мускула на Бел;
• парауретрален дивертикул на пикочния мехур и други.

Вторичен ВУР

Вторичен везикоуретерален рефлукс се среща при възрастани и най-често е резултат от неуспех на пикочния мехур да се изпразни правилно поради запушване, повреда на мускула на пикочния мехур или увреждане на нервите, които контролират нормалното изпразване на пикочния мехур

Причини за появата на вторичен рефлукс, без да има обструкция са например:

• детрузорна нестабилност;
• детрузор-сфинктер диссинергия от хиперрефлекторен тип;
• остър или хроничен цистит и други.

Рискови фактори

Следните фактори могат да повишат вероятността от хроничен пиелонефрит, свързан с необструктивен рефлукс:

• Раса - децата от бялата раса имат по-висок риск от везикоуретерален рефлукс.
• Пол - момичетата имат много по-висок риск от възникване на това състояние, отколкото момчетата. Изключение прави везикоуретералният рефлукс, който присъства при раждането по-често при момчетата.
• Възраст - новородени и децата до 2-годишна възраст са по-склонни да имат везикоуретерален рефлукс, отколкото по-големите деца.
• Генетична предразположеност - първичният везикоуретерален рефлукс има тенденция да протича в семейства. Децата, чиито родители са имали заболяването, са изложени на по-висок риск от развитие. Братя и сестри на деца, които имат заболяването, също са изложени на по-висок риск. Това налага препоръчването на скрининг за братя и сестри на дете с първичен везикоуретерален рефлукс.
• Структурни промени на пикочните пътища
• Дисфункция на пикочния мехур и червата (BBD) - децата с BBD задържат урината и изпражненията си и изпитват повтарящи се инфекции на пикочните пътища, които могат да допринесат за везикоуретерален рефлукс.
• Инфекции на пикочните пътища
• Диабет
• Използване на спермициди

Симптоми

Клиничните прояви при необструктивен хроничен пиелонефрит, свързан с рефлукс протичат с периоди на обостряне и безсимптомно протичане.

Пациентите се оплакват от:

• болки в кръста
• болки и парене при уриниране
• гадене и повръщане
• умора
• полиурия
• уриниране нощем (никтурия)
• висока темература
• повишаване на теглото
• пенеста урина

Възможно е хроничният пиелонефрит, свързан с необструктивен рефлукс, да протича безсимптомно или олигосимптомно. Поради нарушение на бъбречната функция може да се появи анемия и да се повиши кръвното налягане.

Усложнения

• Пионефроза
• Сепсис
• Бъбречна недостатъчност
• Високо кръвно налягане
• Прекомерна загуба на протеин с урината

Профилактика

• Прием на достатъчно количество течности
• Уриниране след полов контакт
• Спазване на добра лична хигиена

Диагноза

За да се постави диагнозата необстуктивен хроничен пиелонефрит, свързан с рефлукс е необходимо да се направят редица лабораторни и образни изследвания.

• Уринен анализ - нужно е да се провери количеството на урината, нейният седимент (обикновено има левкоцитурия и еритроцитурия), относителното и тегло.
• Урокултура - трябва да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за изследване на урокултура. При това изследване се доказва наличието на бактерии в урината, определя се видът им и антибиотичната им чувствителност.
• Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява ПКК, ДКК (диференциална кръвна картина), нивото на електролитите, АКР (алкално-киселинно равновесие), серумните урея и креатинин.
• От образните изследвания с добра диагностична стойност са ехографията на бъбреци, екстреторна урография, която обикновено завършва с микционна цистография. Урографията представлява вид рентгеново изследване, при което се въвежда интравенозно водоразтворимо рентгено-позитивно контрастно вещество. Когато то достигне до пикочния мехур, пациентът трябва да започне да уринира, като бързо се прави още една рентгенова снимка - микционна цистография.
• Ехография на бъбреци - Този метод за изобразяване използва високочестотни звукови вълни за създаване на изображения на бъбреците и пикочния мехур. Ултразвукът може да открие структурни аномалии. Същата тази технология, често използвана по време на бременност за наблюдение на развитието на плода, може също да разкрие оточност на бъбреците на плода, което да индикира първичен везикоуретерален рефлукс.
• Функционалните нарушения на детрузор-сфинктерният апарат на пикочния мехур се доказват чрез уродинамични изследвания (урофлоуметрия, цистометрия, сфинктерна електромиограма).

Лечение

Лечението при необструктивен хроничен пиелонефрит, свързан с рефлукс е предимно оперативно, с което се цели преодоляване на причините за рефлуксното състояние.

Възможностите за лечение на везикоуретерален рефлукс зависят от тежестта на състоянието. При леките случаи на първичен везикоуретерален рефлукс децата често надрастват разстройството. В този случай може да се препоръча подход на изчакване от лекуващия лекар.

За по-тежък везикоуретерален рефлукс, възможностите за лечение включват:

Медикаментозно лечение

Адекватно антибиотично лечение с цел да се предотврати преминаването на инфекцията към бъбреците. За профилактика на инфекции на пикочните пътища могат също така да предписват антибиотици в по-ниска доза от лечебната доза за инфекция.

Хирургично лечение

Хирургията за везикоуретерален рефлукс възстановява дефекта в клапата между пикочния мехур и всеки засегнат уретер. Дефект в клапата я предпазва от затваряне и не позволява на урината да се връща обратно.

Методите за хирургично възстановяване включват:

• Отворена операция. Извършва се под обща анестезия, тази операция изисква разрез в долната част на корема, чрез който хирургът отстранява проблема.
• Роботизирана лапароскопска хирургия. Предимствата включват по-малки разрези и евентуално по-малко спазми на пикочния мехур в сравнение с отворената хирургия.
• Констатации показват, че лапароскопската хирургия с помощта на роботи може да няма толкова висок процент на успеваемост, колкото отворената хирургия.
• Ендоскопска хирургия. При тази процедура лекарят работи с цистоскоп през уретрата.

Този метод е минимално инвазивен в сравнение с отворената хирургия и е по-безопасен за пациента.

Лечението на необструктивен пиелонефрит, свързан с рефлукс е индивидуално спрямо пациента и неговия случай.

Тъй като дисфункцията на червата и пикочния мехур може да има значително въздействие при някои пациенти с повтарящи се инфекции на пикочните пътища със или без рефлукс, се препоръчва и програма за рехабилитация на тазовото дъно на пациентите.

Снимки: freepik.com