Кома, неуточнена МКБ R40.2

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

При кома, неуточнена, е налице дълбоко нарушение на съзнанието, при което пациентите са в състояние на пълна липса на реакция и отговор към външни дразнители и стимулации. Неуточнените форми на състоянието се отнасят до случаите, в които причината не може да бъде конкретизирана, като в този случай диагнозата и лечението следва да се индивидуализират към конкретния пациент, налични промени в показателите. Състоянието е животозастрашаващо и изисква спешна медицинска намеса.

Причини и рискови фактори

Причините за развитие на коматозно състояние могат да са многобройни, като за оптимизиране на последващото лечение е изключително важно ранното уточняване на отключващия момент и отстраняване на всички възможни причини и фактори, които провокират развитието на кома.

Най-общо сред най-често описваните причини за изпадане в коматозно състояние се включват:

• ендокринни и метаболитни увреждания: тежки нарушения в алкално-киселинното равновесие или кръвно-захарните нива може да провокира развитието на кома, като най-често състоянието се развива при тежка хипогликемия (екстремно ниски нива на кръвната захар), хиперкалциемия (много високи нива на калций в кръвта), хипонатриемия (екстремно понижение на нивата на натрий), уремия, чернодробна енцефалопатия с различна етиология (най-често в резултат от подлежаща чернодробна недостатъчност или цироза)
• неврологични усложнения: изпадане в кома може да настъпи вследствие на исхемичен или хеморагичен мозъчен инсулт, тежки инфекции със засягане на мозъка и развитие на менингит и енцефалит, при мозъчни тумори, тежки черепно-мозъчни травми, мозъчни хематоми и други
• интоксикации: коматозно състояние може да се развие в резултат от интоксикация, случайна или умишлена, с алкохол, наркотици, тежки метали, въглероден оксид, някои лекарства (барбитурати, бензодиазепини, опиоидни аналгетици, сънотворни средства, антидепресанти и други)
• епилепсия: при тежък и неовладян епилептичен гърч (статус епилептикус) пациентът може да изпадне в кома
• сърдечно-съдови усложнения: коматозно състояние може да настъпи при подлежаща сърдечно-съдова патология и развитие на кардиогенен шок или сърдечен арест с внезапно спиране на сърдечната дейност
• други причини: при тежки форми на депресивно разстройство, някои форми на шизофрения и други психиатрични разстройства, след големи оперативни интервенции, при тежка хипоксия, тежки и генерализирани инфекции с развитие на сепсис също може да се развие кома

Изключително широкият спектър от възможни причини, провокиращи развитието на кома, изисква своевременен и мултидисциплинарен подход с цел възможно най-ранно установяване на конкретната причина.

Симптоми

Яснотата на съзнанието е функция от дейността на мозъчната кора, ретикуларната формация и таламуса. Нарушение на съзнанието може да се дължи на блокиране в активирането на мозъчната кора от ретикуларната формация или увреждане на самата мозъчна кора. Комата може да се развие от директното увреждане на мозъчната кора от различни фактори, както и вторично от процеси извън мозъка.

При кома е налице пълна загуба на съзнание и липса на реакции към външни стимули и провокации, като сред основните признаци на състоянието се включват:

• безсъзнание: болните не реагират по никакъв начин на силен звук, ярка светлина, болка, липсва говор или възможност за вербален отговор
• липса на движения: характерна е липса на движения, целенасочени реакции или изпълнение на команда
• дихателни и сърдечни промени: често дишането е нарушено, с промени в честотата на дишане, възможни са и промени в кръвното налягане, пулса и ритъма на сърдечната дейност
• липса на рефлексна дейност: налице е арефлексия с пълно отсъствие на рефлекси, липса на чувствителност към болка

Комата е сериозно, потенциално застрашаващо живота състояние, което може да причини допълнителни усложнения, включително необратими мозъчни нарушения, невропатия, инфекции, кардиогенен шок, леталитет.

Диагноза

Поставянето на диагнозата при кома изисква бързи и целенасочени действия, като основно е оценка на тежестта на уврежданията и установяване на причините, които са провокирали изпадането в коматозно състояние.

Диагнозата се изгражда от анализа на следните изследвания:

• анамнестични и клинични данни: близки и роднини на пациента могат да съобщят за известни подлежащи заболявания, прием на лекарства, операции, предшестващи травми и други. Клиничният преглед се основава на бърз неврологичен статус с оценка на рефлекси, зеници, мускулен тонус, движения, вербален отговор и други
• оценка на съзнанието: за бърза преценка на коматозно състояние е необходимо провеждане на неврологични изследвания. За тази цел съществува скала за оценка на кома, известна като скала на Глазгоу, оценяваща в цифри възможността на пациента за двигателни и сетивни реакции, включително отговор към болка, отговор към вербални стимули, окуло-двигателна реакция
• лабораторни изследвания: назначават се подробни кръвни изследвания с оценка на показателите от пълната кръвна картина, електролити, чернодробни ензими, креатинин, урея, кръвна захар и други в комбинация с тестове за оценка на интоксикация
• други изследвания: може да се наложи своевременно извършване на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на мозъка, електроенцефалография, рентгеново изследване на гръдния кош и други

Мултидисциплинарният подход може да улесни поставянето на диагнозата, като при неуточнената форма на кома успоредно с изследванията могат да се стартират общи мерки за стабилизиране на виталните показатели.

Лечение

Лечението при кома трябва да стартира в най-кратък срок, често успоредно с диагностичните изследвания, като основната цел е насочена към стабилизиране на виталните показатели на пациента, отстраняване на причината, довела до кома и извеждане от коматозното състояние.

Към всеки пациент се подхожда строго индивидуално, като основните насоки в терапията при кома включват:

• стабилизиране на виталните показатели: стабилизирането на жизнените показатели е от първостепенно значение, като е необходимо осигуряване на проходимост на дихателните пътища, поддържане нивата на кислород (при нужда се провежда лечение с кислород или вентилация), вливания и лекарства за поддържане на кръвното налягане и пулс, средства за корекция на промените в алкално-киселинното равновесие и кръвната захар
• етиологично лечение: в зависимост от предполагаемата основна причина могат да се приложат различни мерки, като при неуточнената кома често се съди по някои косвени показатели. При наличие на метаболитни нарушения се вливат подходящи разтвори, при установяване на белези за интоксикация се прилагат антитоксини, активен въглен или хемодиализа. При съмнения за инфекция се стартира с подходяща антибиотична терапия. При кома, причинена от епилептичен статус, се вливат подходящи антиконвулсанти
• поддържаща терапия: препоръчва се активен мониторинг на сърдечната дейност, дишането, нивата на кислород, телесната температура, поддържане на хидратацията чрез интравенозни вливания и при нужда поставяне на сонда, мерки за превенция на декубитални рани и тромбоза

Слез стабилизиране на болните и извеждане от коматозното състояние често е необходим период на адаптация, съвместна работа със специалист за оценка на когнитивния дефицит (при наличие на такъв) и наличните мозъчни увреждания. Необходима е консултация с психолог, подкрепа от близките и проследяване на пациентите.

Прогнозата се определя строго индивидуално, съобразно особеностите при всеки конкретен случай.

Изображения: freepik.com