Микседемна кома МКБ E03.5

Функционалната активност на щитовидната жлеза се понижава под въздействието на редица фактори, главно йоден недоимък (дефицит на йод в храната, питейната вода, почвата), автоимунни заболявания (автоимунен тиреоидит на Хашимото), неопластични процеси и други.

Продължителният неконтролиран хипотиреоидизъм (липса на лечение, неправилно лечение) може под въздействието на различни провокиращи агенти да доведе до развитие на микседемна кома. При пациенти с недиагностицирано състояние на хипофункция на тиреоидеята, микседемната кома може да бъде първоначалната изява на хипотиреоидизма.

Щитовидната жлеза синтезира тироксин и трийодтиронин (познати съответно като Т4 и Т3), които реализират многобройните функции на тиреоидеята, изразяващи се главно в поддържане на терморегулацията и енергийния метаболизъм, репродуктивното здраве, сърдечно-съдовата и нервната система, растежа и развитието.

Подлежащият хипотиреоидизъм под въздействие на многобройни фактори може да отключи развитието на микседемна кома (известна още в литературата като микседемна криза):

• инфекция: инфекция на дихателните пътища (грип, пневмония), уринарни инфекции
• инфаркт на миокарда
• мозъчносъдови болести
• тежка травма, обширно изгаряне
• голяма хирургична интервенция
• лекарства: амиодарон, литий, бета блокери, диуретици, фенитоин, рифампицин, йодни препарати
• тежка хипогликемия
• кървене от стомашно-чревния тракт
• липса на лечение на подлежащ хипотиреоидизъм
• неправилно лечение при подлежащ хипотиреоидизъм

Състоянието се среща предимно при лица над 60 години, като женският пол се засяга няколко пъти по-често във връзка с по-високата честота на хипотиреоидизма сред жените. Въпреки превалирането на усложнението при възрастни пациенти е възможно засягане на всички възрасти, включително и по време на бременност.

В ендемичните райони (географски области с бедна на йод почва, съответно с бедна на йод земеделска продукция и животински продукти) честотата на хипотиреоидизма е по-висока и съответно честотата на усложненията на заболяването са по-чести.

Микседемната криза представлява най-сериозното усложнение при подлежащ хипотиреоидизъм, като се отличава с неблагоприятна прогноза, висок леталитет и риск от сериозни усложнения в дългосрочен план.

Състоянието се среща многократно по-често (до 90 процента според различни източници) през студените месеци във връзка с редица физиологични особености.

Симптоми при микседемна кома

При хипофункция на щитовидната жлеза, независимо от етиологичната причина, клиничната картина е идентична и включва следните характерни прояви:

• увеличение на размерите на щитовидната жлеза (гуша, чийто размери варират)
• констипация (запек)
• зиморничавост (повишена чувствителност и усещане за студ)
• депресивни епизоди, апатия, раздразнителност
• хронична умора, отпадналост, слабост
• изразен сънливост
• увеличение на теглото
• оток (подуване) в областта на клепачите, лицето, крайниците
• тънки нокти, суха и лющеща се кожа, изразен косопад и накъсване на косата

Клиничните прояви при отделните пациенти варират в зависимост от конкретната причина за състоянието, давността на симптомите, индивидуалните особености, наличието на подлежащи заболявания и редица други фактори.

Продължителният неконтролиран или недиагностициран хипотиреоидизъм с течение на времето и под въздействието на провокиращи фактори води до развитие на микседемна криза.

Състоянието се отличава с изразено забавяне на метаболитните процеси в организма, засягане на сърдечно-съдовата и дихателната система, сериозно засягане на нервната система и риск за живота на болния.

Най-често се описват следните прояви:

• хипотермия (намаление на телесната температура), постоянно чувство за студ
• неврологични прояви: обърканост, замаяност, когнитивен спад, промени в поведението, гърчове, кома
• респираторни прояви: задух, хиповентилация, хиперкапния
• сърдечно-съдови прояви: забавяне на пулса и сърдечната честота
• генерализиран оток
• характерен вид на лицето: птоза на клепачите, макроглосия, подпухнал вид, периорбитален оток

При наличието на някои от тези прояви е необходимо да потърсите незабавно спешна медицинска помощ, тъй като състоянието бързо прогресира, увреждайки редица органи.

Най-честите усложнения, възникващи в резултат от микседемна криза, включват бъбречна и надбъбречна недостатъчност, инфаркт на миокарда, аритмия, кома, тежки неврологични увреди, всяко от които увеличава риска от летален изход, особено при липса на своевременно диагностициране и адекватно лечение.

Поставяне на диагнозата при микседемна кома

Диагностицирането на състоянието се позовава на данните от анамнезата, прегледа и лабораторните изследвания, а при диагностични затруднения и за уточняване на етиологията се извършва и образна диагностика.

Разпитът на болния е информативен по отношение на наличието на подлежащ хипотиреоидизъм, прекарани наскоро инфекции, инфаркт, инсулт, травми или операции, както и за прием на определени медикаменти.

Физикалните находки обикновено са характерни за тежка хипофункция на щитовидната жлеза и включват характерен вид на лицето, ниска температура, промени в неврологичния статус, промени в пулса, сърдечната честота и дишането. За определяне наличието на гуша е необходима палпация в областта на шията (на анатомичното място на жлезата), като се определят наличните промени в размерите, консистенцията, плътността, симетричността, наличието на болезненост.

Лабораторните изследвания включват определяне нивата на щитовидните хормони (тироксин и трийодтиронин) и тиреостимулиращия хормон (TSH), като е налице характерната за хипотиреоидизъм констелация, а именно значимо понижени нива на щитовидните хормони и повишени нива на TSH. Пълната кръвна картина може да покаже наличие на ниски еритроцити и хемоглобин (подлежаща анемия), повишени чернодробни ензими, повишен холестерол (хиперхолестеролемия) и други.

Образната диагностика е с висока информативна стойност по отношение визуализирането на наличните промени в структурата на жлезата, като в зависимост от състоянието на болния се прилагат някои от следните изследвания:

• ехография (ултразвуково изследване) на жлезата
• рентгеново изследване
• компютърна томография (КТ, скенер)
• ядрено-магнитен резонанс
• радиоизотопно изследване на жлезата

Своевременното откриване на състоянието е с ключово значение за благоприятния изход.

Диференциалната диагноза при микседемна криза включва разграничаване от септични и шокови състояния, психиатрични и неврологични заболявания, включително деменция, болест на Алцхаймер, депресия, енцефалит, менингит, чернодробна енцефалопатия и други.

Лечение при микседемна кома

След откриване на състоянието и изясняване на диагнозата се препоръчва своевременно започване на терапията.

Лечението на микседемната кома се изразява в механична вентилация (при наличие на респираторна ацидоза, хиперкапния, хипоксия), интравенозно въвеждане на тиреоидни хормони, кортикостероиди.

Парентералното приложение на синтетичния аналог на тироксина, продуциран от щитовидната жлеза, а именно левотироксин, води до бързо повлияване на проявите, свързани с хипофункцията на жлезата. Левотироксин при хипотиреоидизъм се приема под формата на таблетки и осигурява поддържане на нивата на хормоните. Таблетната форма се отличава с дълъг плазмен полуживот, но и необходимост от известен период за нормализиране на нивата на хормоните. При микседемна криза е необходимо бързо, своевременно овладяване на хормоналната хомеостаза, което се постига с помощта на венозна инфузия с левотироксин.

Кортикостероидите се прилагат с цел овладяване проявите, засягащи надбъбречните жлези, дихателната и неврологичната симптоматика, като се отличават с изразен противовъзпалителен, антиалергичен и имуносупресивен ефект. Дозата се съобразява със състоянието на болния, като впоследствие е необходимо постепенно прекратяване на приема.

Други мерки, които се предприемат са затопляне на тялото (постепенно, обикновено с помощта на топли завивки), лечение на възникнала инфекция (прилагат се подходящи антибиотични средства в съответната доза), корекция на хипонатриемия, хипогликемия с помощта на вливания на физиологичен разтвор, глюкоза и други.

Необходим е мониторинг на основните функции (дихателна, сърдечна) до овладяване на състоянието на пациента.

След терапията се препоръчва проследяване състоянието на болния и редовни прегледи първоначално на всеки три месеца, впоследствие на всеки шест до дванадесет месеца.

Прогнозата при микседемна кома е сериозна, като дори на фона на проведено лечение е възможен риск от усложнения и леталитет. Според данните от различни статистически анализи леталитетът при микседемна криза се изчислява на средно 50 процента (варира между 25 и 60 процента в зависимост от географския район, тежестта на проявите, проведената терапия).

Основните мерки за профилактика на това толкова сериозно усложнение на хипотиреоидизма включват редовен прием на медикаментите при подлежаща хипофункция на щитовидната жлеза, предпазване от травми и инфекции, редовни профилактични прегледи, уведомяване на лекуващия лекар за приема на други медикаменти.