Сомнолентност, ступор и кома МКБ R40

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Видове и симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Съзнание е степен на индивидуалното усещане и реактивност на организма за самия себе си, за околната среда и за получената информация от сетивните анализатори.

Съзнанието, като висша функция на човешкия мозък, е резултат от физиологичната дейност на кората на главния мозък в най-тясно взаимодействие с останалите структури на мозъчните хемисфери, при активиращото влияние на ретикуларната формация на мозъчния ствол и неспецифичната таламокортикална проекционна система.

Нарушенията в съзнанието условно се наричат качествени (нарушения в съдържанието на съзнанието), които са предмет на разглеждане предимно от психиатрията, и количествени (степенни нарушения в яснотата, будността на съзнанието).

Тежките количествени нарушения на съзнанието са разстройство на виталната функция с непосредствена опасност за живота на болния, което детерминира необходимостта от незабавно диагностично изясняване и спешно терапевтично поведение. Според тежестта на нарушението биват сомнолентност, ступор и кома.

Причини и рискови фактори

Сомнолентност, ступор или кома могат да се развият в резултат от множество причини и провокатори, като бързото изясняване на етиологията има ключово значение за успешната терапия.

Сред най-честите възможни причини се включват:

• неврологични увреждания: подлежащи неврологични заболявания или увреждания, включително исхемичен или хеморагичен инсулт, дегенеративни мозъчни заболявания, тумор или абсцес в мозъка, тежка инфекция, проникнала в централната нервна система с развитие на менингит или енцефалит, тежка черепно-мозъчна травма и други
• ендокринни и метаболитни нарушения: висок риск е налице при сериозни отклонения в нивата на кръвната захар, включително екстремно ниски нива (хипогликемия) или екстремно високи нива (хипергликемия), промени в нивата на щитовидните хормони (тежък хипотиреоидизъм), промени в нивата на някои минерали и други
• други системни заболявания: някои сърдечно-съдови, дихателни или гастроинтестинални заболявания, хронично протичащи инфекции, автоимунни заболявания също могат да причинят сомнолентност, ступор или кома
• интоксикация: интоксикация с фосфорорганични съединения, въглероден оксид, някои пестициди и хербициди, лекарства, включително бензодиазепини, барбитурати, антипсихотици, литий и други
• други възможни причини: причина може да бъде предшестваща сериозна травма, вътрешни кръвоизливи и хематоми, оперативни интервенции, нарушения в циркадния ритъм и други

Изложени на по-висок риск са възрастните пациенти, особено с множество подлежащи заболявания, прием на много и различни лекарства, след физически или емоционален стрес, при продължителна преумора и изтощение.

По-висок риск от сомнолентност се описва при лица, които работят на смени, извършват нощен труд и съответно имат нарушения в циркадния ритъм, при хронично недоспиване, както и при злоупотреба с алкохол и някои лекарства, които потискат централната нервна система (антидепресанти, антипсихотици, седативни, сънотворни и други).

Видове и симптоми

Различават се три основни количествени нарушения в съзнанието, в зависимост от това колко тежки са уврежданията, според наличието на реакция от страна на болния към вербален или физически стимул, наличие на рефлекси и други.

Основните видове нарушения и характерните за тях прояви включват:

• сомнолентност: нарича се още с термина хиперсомния или прекомерна сънливост. Характерно за състоянието е наличието на невъзможност за запазване на будно състояние, словесният контакт с болния е затруднен и ограничен. Болният е дезориентиран е в значително по-голяма степен и при отсъствие на словесни или други стимули показва склонност към незабавно заспиване. Събуждане и кратък отговор на въпрос е възможен при силен дразнител (силна светлина, силен звук, причиняване на болка)
• ступор: при ступор съзнанието е увредено в по-силна степен, като пациентите изглеждат привидно будни, но не реагират или реагират минимално към външни дразнители и вербални команди или въпроси. Липсва спонтанна активност, налице е риск от развитие на различни по тежест усложнения, като състоянието изисква спешна медицинска намеса за намаляване риска от преминаване към кома или развитие на сериозни увреждания на мозъчната функция
• кома: комата е тежко болестно състояние, което клинично се характеризира с безсъзнание, поради рязко потискане на висшата нервна дейност и нарушение на функциите на всички анализатори. В по-напредналите стадии на комата значително се разстройват и автономните функции, има изключително висок риск от сериозни, фатални усложнения и увреждания на мозъчните функции

Основните методи за различаване на отделните видове количествени нарушения на съзнанието включват оценка на реакция към външни дразнители, вербални команди, болка, както и наличие на засягане на виталните показатели, включително дишане и сърдечна дейност.

Диагноза

Поставянето на диагнозата при съмнения за сомнолентност, ступор или кома често изисква мултидисциплинарен подход, своевременни и целенасочени действия, като фокусът следва да се акцентира върху оценка на състоянието на болния, ориентация за възможния етиологичен фактор, подпомагане на последващата терапия.

Това се постига с комплекс от мерки, като най-често се назначават:

• анамнестични и клинични данни: ако пациентът е в съзнание се прави опит за разпит, в случай, че това не може да се осъществи се разпитват неговите близки и роднини за известни подлежащи заболявания, прием на лекарства, излагане на вредни въздействия, скорошни травми, операции и други в комбинация с бърз, но обстоен неврологичен статус
• лабораторни находки: назначават се подробни кръвни изследвания, като се следят пълна кръвна картина, глюкоза, чернодробни ензими, урея, креатинин, маркери на възпалението, някои маркери, насочващи към интоксикация и други. При нужда може да се назначи и изследване на ликвор
• други изследвания: по преценка на лекуващия медицински екип могат да се назначат електроенцефалография, електрокардиограма, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на мозъка, рентгенография на гръдния кош и други, съобразно находките при конкретния пациент

Диференциалната диагноза при сомнолентност, ступор и кома изисква различаване от някои други тежки неврологични или със системен характер увреждания, интоксикации и други, които могат да протекат с идентични клинични и лабораторни находки.

Лечение

Лечението при сомнолентност, ступор и кома се определя строго индивидуално, съобразно наличните клинични и лабораторни находки, като често инициалните терапевтични мерки стартират успоредно с диагностичните интервенции с цел своевременно възстановяване на жизненоважните показатели и съхраняване на мозъчната функция.

Лечението е насочено към възстановяване и стабилизиране на пациента от една страна и отстраняване при възможност на причиняващия състоянието фактор от друга страна:

• възстановяване на виталните показатели: вземат се мерки за осигуряване на проходимост на дихателните пътища, корекция на кръвното налягане и пулс, корекция при необходимост в нивата на кръвната захар, някои електролити (калий, калций, натрий, магнезий и други), включване на централен венозен път, включване към апарат за мониторинг на виталните показатели
• етиологична терапия: при установяване на причина, провокирала развитието на сомнолентност, ступор или кома се вземат своевременни мерки за нейното неутрализиране. При инфекция се включват подходящи антибиотици, при епилепсия се назначават антиконвулсивни средства, при метаболитни или ендокринни нарушения се назначават подходящи разтвори за корекция в нивата на показателите
• мониторинг и поддържаща терапия: пациентите се хоспитализират и подлежат на болнична терапия до тяхното пълно възстановяване, като след това при необходимост могат да бъдат насочени към подходяща физиотерапия и рехабилитация

Прогнозата може да бъде изключително сериозна при неглижиране на състоянието, липса на лечение, неподходящо или непълно лечение. Рискът от трайни нарушения в мозъчната функция, особено при пациенти в кома, е висок.

Изображения: freepik.com