Ступор МКБ R40.1

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Състоянието на ступор представлява изключително тежка форма на нарушение на съзнанието, при която пациентите са будни, но реагират минимално или изобщо не реагират на външни дразнители. Пациентите могат да отворят очи или да извършат минимални движения след силна стимулация, най-често причиняване на болка, но не могат да общуват, нямат спонтанна активност. Това не е пълна загуба на съзнание, както е при състояние на кома, а представлява състояние между будност и безсъзнание.

Ступор е едно от спешните неврологични състояния, проява на тежко мозъчно увреждане или системно заболяване, което изисква своевременно изясняване на етиологията, оценка на тежестта на уврежданията и предприемане на спешна терапия за намаляване риска от дълготрайни мозъчни увреждания.

Причини и рискови фактори

Причините за появата на ступор могат да бъдат инфекциозни заболявания, сложни токсични състояния, тежка хипотермия, травми на главата, психични заболявания, съдови заболявания, новообразувания и други. Най-често ступор е проява на тежко засягане на централната нервна система под влияние на различни фактори и заболявания и изисква спешна медицинска намеса.

Най-честите причини за развитие на ступор включват:

• неврологични заболявания: сред най-честите причини за ступор се включват инсулт, епилептичен статус, енцефалопатия, черепно-мозъчна травма, тумор или абсцес в мозъка
• метаболитни и ендокринни заболявания: често ступор се развива при лица с непостоянни нива на кръвната захар и развитие на хипогликемия или хипергликемия, включително при диабетна кетоацидоза, но също и при промени в нивата на натрия, калция, пикочната киселина, тежък хипотиреоидизъм (микседем), подлежаща бъбречна или чернодробна недостатъчност
• инфекциозни заболявания: системни инфекции, които проникват в централната нервна система с развитие на енцефалит, менингит, сепсис и други прояви на генерализация на процеса
• психични усложнения: макар и по-рядко ступор може да се развие при тежка депресия, при пациенти с шизофрения и други психични разстройства
• интоксикация: случайно или умишлено предозиране с някои лекарства, например с опиоидни аналгетици, невролептици, бензодиазепини, но също и при алкохолна интоксикация, отравяне с фосфорорганични съединения, въглероден оксид и други

Изложени на по-висок риск са лица в напреднала възраст, полиморбидни (с множество подлежащи заболявания), при полимедикация (прием на различни лекарства), особено на фона на алкохолна злоупотреба, употреба на наркотични и забранени субстанции, имунен дефицит.

Симптоми

Ступор представлява липса на критична когнитивна функция и ниво на съзнание, при което потърпевшият е почти напълно блокирал и отговаря само на базови стимули като болка. Кратки периоди на ограничен отговор могат да се постигнат чрез интензивна стимулация, включително причиняване на болка, ярка светлина, силен шум.

Състоянието следва да се разглежда като спешно неврологично усложнение, чиито най-чести клинични признаци включват:

• нарушения в съзнанието: най-типичният белег при ступор е, че пациентът привидно изглежда буден, с отворени очи, но не отговаря на въпроси, команди, няма ориентация за време, място, не говори, не осъществява спонтанни движения и активност
• промени в рефлексите: рефлексите по същество може да са запазени, но често имат патологичен характер (поява на патологични рефлекси)
• нарушения в движенията: обикновено движения липсват, но ако има такива, то те са бавни, стереотипни, като често е налице ригидност на мускулатурата, хипотония
• други прояви: липсващ или забавен, завалян говор, фиксиран поглед (често се описва като празен поглед), пациентите не могат да отговорят на въпроси, свързани с личността им (име, години, адрес)

Липсата на своевременна медицинска намеса крие изключително висок риск от развитие на различни по вид и тежест усложнения и различни по вид дългосрочни мозъчни увреждания.

Усложнения

Състоянието много бързо може да прогресира, да причини допълнителни и с различен характер усложнения, трайни нарушения и дори леталитет.

Сред най-характерните усложнения при ступор се включват:

• кома: най-честото усложнение е прогресия на състоянието към кома и съответно пълна загуба на съзнание
• мозъчни увреждания: висок риск от развитие на различни невронални увреждания, когнитивен дефицит, засягане на мозъчната функция дългосрочно
• сърдечни и дихателни усложнения: описва се висок риск от ритъмни нарушения, сърдечен арест, потискане на дишането, аспирация, хипоксия и други

При продължително обездвижени лица е налице повишен риск от декубитални рани, уринарни инфекции, пневмония, гастроинтестинални инфекции, дългосрочна инвалидизация.

Диагноза

Необходимо е своевременно прецизиране на диагнозата, установяване на етиологията и тежестта на протичане и подпомагане последващата оптимална терапия. Това се постига с комплекс от мероприятия, най-често включващи следните изследвания:

• разпит и преглед: данни за подлежащи заболявания, прием на лекарства, предшестващи травми, интервенции, интоксикация и други в комбинация с обстоен неврологичен и системен преглед, оценка на съзнанието по така наречената Glasgow скала
• лабораторни изследвания: за подпомагане на диагнозата и диференциалната диагноза са необходими подробни изследвания за метаболитни, ендокринни, токсични, инфекциозни причини, като най-често се проследяват нивата на кръвната захар, електролитите, маркерите на възпалението, чернодробните ензими, тиреоидните хормони, назначават се тестове за наркотични вещества при нужда
• образни изследвания: може да се наложи извършване на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на мозъка, електроенцефалография, лумбална пункция (предимно при съмнения за енцефалит или менингит)

В много от случаите за диагностициране на ступор е необходим мултидисциплинарен подход и съвместна колаборация между специалисти от различни отделения с цел прецизиране на диагнозата и оптимизация на последващото лечение.

Лечение

Терапевтичният подход при пациенти със ступор следва да се определя строго индивидуално, като липсва универсално лечение, приложимо при всички. Лечението следва да се прецизира, съобразно етиологията, състоянието на болния, придружаващите заболявания и редица други фактори.

Най-общо терапията включва:

• стабилизиране на жизнените функции: първата стъпка в терапията на пациент със ступор е стабилизиране на жизненоважните показатели, включително осигуряване на проходимост на дихателните пътища, лечение с кислород или вентилация, мониториране на кръвното налягане и пулс, при установяване на тежка хипогликемия се назначава венозно глюкоза, при съмнения за алкохолна интоксикация се влива витамин Б1
• етиологична терапия: етиологичното лечение варира, съобразно причината. При метаболитни нарушения се прави корекция с подходящи разтвори, диализа при подлежаща уремия, лечение с лактулоза при чернодробна енцефалопатия. При интоксикация се предприема лечение с антидот, като при отравяне с опиати се назначава налоксон, при отравяне с бензодиазепини антидот е фумазенил, при отравяне с въглероден оксид се преминава към лечение с кислород или хипербарна оксигенация
• поддържаща терапия: необходима е адекватна хидратация и поддържане на електролитния баланс, наблюдение и грижи за пациента, профилактика на някои предвидими усложнения, включително антикоагулантна терапия, профилактика на декубитални рани и други

Лечението се извършва в спешен порядък, тъй като всяко забавяне в терапията и стабилизирането на виталните показатели крие риск от тежки мозъчни увреждания и летален изход.

Изображения: freepik.com