Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae МКБ J14

Haemophilus influenzae е малък, плеоморфен, грам-отрицателен бактерии. Разделя се на няколко серотипове, въз основа на различните гликопротеини разположени на тяхната повърхност. Някои от серотиповете не са толкова вирулентни, докато за други е характерно широкото разпространение сред населението. Хемофилните бактерии основно причиняват инфекции на респираторния тракт.

В някои от случаите инфекцията, причинена от този бактериален причинител може да се разпространи към белите дробове. Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae протича с характерните симптоми на белодробно засягане от бактериален причинител. H. influenzae основно причиняват оток и възпаление на белите дробове и в някои от случаите може да доведе до натрупването на инфилтрат, който да попречи на нормалната белодробна функция.

Честота

Инфекциите с хемофилни бактерии са широко разпространени в световен мащаб. Основно засегнати от инфекция с този причинител са малки деца под 5-годишна възраст. Въпреки това инфекцията може да засегне хора от всички възрастови групи.

Различните щамове на H. influenzae показват различно разпространение сред населението, което основно се определя от вирулентността на самия щам. Най-често срещаният от щамовете на хемофилния бактерии е Hib (H. influenzae type B) - хемофилни бактерии тип В. Именно този серотип е считан за един от най-честите причинители на бактериална пневмония, както и на остър епиглотит (едно от животозастрашаващите инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища).

Именно поради тази причина през 1988 година е създадена конюгирана ваксина срещу хемофилните бактерии тип В. След въвеждането на тази ваксина в задължителния имунизационен календар в повечето държави, драстично се е намалил броят на заболелите от пневмония, причинена от хемофилни бактерии.
Според световни епидемиологични проучвания след въвеждането на ваксината до 2000 г. броят на заболелите деца от инфекция с този причинител е намалял с над 90%. Освен това бактериалният менингит е едно от сериозните усложнения на хемофилни бактерии, което често води до летален край.

След въвеждането на конюгираната ваксина броят на заболелите от бактериален менингит почти изчезва в САЩ и Канада.

Въпреки задължителните ваксинации, инфекциите, причинени от H. influenzae тип А, остават широко разпространени сред населението, но те рядко водят до пневмония.

H. influenzae е част от нормалната бактериална флора на назофаринкса сред голяма част от населението. Това от своя страна благоприятства разпространението на инфекцията чрез здравите заразоносители. Дори и в тях, когато има отслабване на имунната система, хемофилните бактерии могат да доведат до респираторна инфекция.

Основните механизми на предаване на инфекцията са:

• Въдушно-капков път - чрез инхалиране на аерозоли, съдържащи бактериални частици. Аерозолите се отделят при кихане или кашляне от заразоносител, след което биват инхалирани от здрав индивид.
• Контактно-битов път - друг механизъм на предаване на инфекцията, основно чрез използване на едни и същи прибори със заразоносител и близък контакт.

При новородени предаването на инфекцията може да стане чрез аспириране на околоплодна течност по време на бременност или при контакт с гениталиите на майката при раждане, тъй като в редки случаи хемофилните бактерии могат да колонизират бактериалната флора на урогениталния тракт на жената.

Една от рисковите групи хора, при които инфекциите с H. influenzae са по-чести са имунокомпрометираните пациенти. При тях се наблюдава вроден или придобит имунен дефицит, което благоприятства развитието на инфекции при тези индивиди. Най-честа причина за придобит имунен дефицит е инфекцията с вируси на СПИН.

Причина

Както вече споменахме разглежданият в тази статия причинител на пневмония е Haemophilus influenzae. Той е грам-отрицателен, неспорообразуващ, факултативен анаероб (може да се развива както в кислородна, така и в среда без кислород). Известни са 6 щамове хемофилни бактерии, които се серотипизират в зависимост от техните биохимични различия в капсулите им. Някои от щамовете се характеризират с липса на капсула. Те се причисляват към групата на атипични хемофилни бактерии (NTHi). Идентификацията на различните щамове става основно чрез PCR (Полимеразна верижна реакция).

Най-инвазивният от щамовете е H. influenzae тип В, който причинява повече от 95% от инфекциозните заболявания на тези бактерии при деца. Освен пневмония, хемофилните бактерии са сред честите причинители на менингит, целулит, епиглотит, артрит, отит и други.

Инфекциите, причинени от H. influenzae тип А понякога могат да бъдат неразличими от тези, причинени от тип В. Некапсулираните щамове на хемофилните бактерии по-често причиняват инфекции като остър синуит, конюнктивит и бронхит.

Патофизиология

Чрез споменатите по-горе основни механизми на предаване на инфекцията, хемофилните бактериите попадат първоначално в горните дихателни пътища на респираторния тракт на здрав индивид. При преодоляване на множеството защитни механизми на организма, бактериите се прикрепят към клетките на респираторната лигавица. Следваща стъпка в патофизиологията на бактериите е разпространението към други органи и системи, което става основно по хематогенен път (чрез кръвта) или към долните дихателни пътища чрез погълнатите секрети.

При попадане в белите дробове бактериите индуцират локална възпалителна реакция, основно чрез увреждането на пневмоцитите (клетките на белите дробове). Това води до активиране на системата на комплемента, както и секреция на множество медиатори на възпалението. Локалната възпалителна реакция в белите дробове обикновено обхваща цял белодробен лоб. Именно затова, пневмонията причинена от Haemophilus influenzae се причислява към лобарните пневмонии (характерно за пневмониите, причинени от бактерии).

Симптоми

Клиничното протичане на пневмонията започва с инкубационен период, който при инфекцията с хемофилни бактерии е неизвестен като продължителност. Той е индивидуален и се определя най-вече от състоянието на имунната система на заразения. Инкубационният период протича асимптоматично и се характеризира с усилено бактериално разпространение. След този период започват характерните симптоми за заболяването, най-честите, сред които са:

• Треска - силно повишена телесна температура над 39 градуса.
• Втрисане - симптом, свързан с фебрилното състояние.
• Прободна болка в гърдите, която се влошава при кашляне или дишане
• Влажна кашлица - кашлицата често е съпътствана от отделянето на гъсти, жълто-зелени храчки. Това е характерен белег за бактериална инфекция.
• Кръвохрак - наличие на кръв или жилки кръв в храчките. Това е един от симптомите, при който е нужна задължителна консултация с лекарски специалист.

Други съпътстващи симптоми

• Главоболие
• Болки в мускулите (миалгия)
• Задух
• Учестено дишане
• Обща отпадналост
• Бледа, влажна кожа
• Загуба на апетит
• Изпотяване

Симптоми при малки деца

Пневмонията може да бъде особено опасна за малки деца и кърмачета. Затова навременното диагностициране е от особено значение за справяне със заболяването. При поява на някои от следните симптоми е нужна незабавна лекарска консултация:

• Цианоза - посиняване на кожата около устните и носа на детето. Това говори за тежка липса на кислород.
• Затруднено дишане - характерно за задухът, проявен при засягане на белите дробове, е, че той е експираторен (при издишане).
• Висока температура над 40 градуса
• Летаргия и объркване

Диагноза

За диагностициране на пневмония, причинена от Haemophilus influenzae се използват следните методи.

Физикален преглед

От физикалния преглед съществено значение за пневмонията имат оглед, палпация, перкусия и аускултацията на гръден кош. Патологичните промени, които често се срещат при бактериална пневмония са:

• Изоставане на гръдната половина, от страната на пневмоничното огнище при оглед и палпация
• Притъпен перкуторен тон - при почукване с пръст върху гръдната стена, може да се локализира пневмоничното огнище, в което се забелязва нарушение в нормалния белодробен перкуторен тон
• Удължен експириум (експираторен задух)
• Наличие на хрипове находка при аускултация - могат да бъдат чути както сухи, така и влажни хрипове при бактериалната пневмония. Патологичният шум, който се чува се образува от гъстите секрети, които се намират в бронхите и алвеолите (крепитации).

Кръвни изследвания

Основните белези на бактериална инфекция при изследване на венозна кръв са:

• повишени стойности на левкоцити
• повишено СУЕ (Скорост на утаяване на еритроцитите)
• повишено CRP (С-реактивен протеин)

При съмнение за настъпила остра дихателна недостатъчност или при наличие на цианоза като симптом се прави кръвно-газов анализ на артериална кръв. В нея се следят стойностите на pH, парциално налягане на кислород и въглероден диоксид и други. На базата на стойностите на тези показатели се прилага и адекватно лечение, съобразено с общото състояние на пациента.

Рентгенография

Рентгенографията на гръден кош е сигурен метод за диагностициране на пневмония. Това става на базата на характерните патологични промени, които се визуализират.

Микробиологично изследване

За идентифициране на конкретния причинител на заболяването се прави културелно изследване чрез посяване на материал, взет от гърлен секрет или храчка, върху специфични хранителни среди. Тези среди благоприятстват бактериалния растеж. Обикновено за позитивиране на бактериалния растеж върху средите са нужни средно около 24-72 часа. След което за идентифициране се използват специфични биохимични тестове.

Диференциална диагноза

Пневмонията, причинена от Haemophilus influenzae може да има сходно протичане като някои други заболявания. Затова е важно разграничаването между отделните състояния с помощта на различни диагностични методи, както и на базата на характерните белези на конкретните бактериални причинители.

• Остър бронхит
• Плеврален излив
• Бронхиолит
• Вирусна пневмония
• Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae

Лечение

Тъй като при пневмония, причинена от Haemophilus influenzae се касае за бактериална инфекция, която основно третира с антибиотични медикаменти. Тъй като пневмонията е едно от сериозните инфекциозни заболявания на дихателната система, най-ефективни се оказват приложените интравенозно антибиотици. Самите антибиотици, които се използват са широкоспектърни.

Най-ефективен антибиотик срещу бактериална пневмония е трета генерация цефалоспорин (цефтриаксон). Те се прилагат еднократно или двукратно дневно в продължение на няколко дни, в зависимост от тежестта на заболяването. Ако пневмонията не се повлиява от приложения антибиотик може да се премине към друг антибиотик, към който хемофилните бактерии са чувствителни или да се премине към комбинирана терапия включваща няколко антибиотика.

Хемофилните бактерии имат растяща резистентност към някои групи антибиотици, но въпреки това остават силно чувствителни към други. Освен трета генерация цефалоспорини се използват и антибиотици като:

• ампицилин
• амоксицилин с клавуланова киселина
• цефуроксим (втора генерация цефалоспорин)

Важно е да се отбележи, че към лечението на тежко протичащите пневмонии се включва и кислородолечение. Индикации за включване на кислород в лечението е данни за остра дихателна недостатъчност, ниско парциално налягане на кислород от АКР (алкално-киселинно равновесие) и респираторна ацидоза. Дозата на кислорода е съобразена с тежестта на заболяването.

Други често използвани групи лекарствени препарати за симптоматично облекчение са:

• Аналгетици
• НСПВС (Нестероидни противовъзпалителни средства)
• Антипиретици (за висока температура)
• Антитусивни (лекарства против кашлица)

Усложнения

Често веднъж попаднал в кръвообращението, хемофилните бактерии имат тенденция към разпространение към множество органи и системи, причинявайки инфекция. Някои от най-често настъпващите усложнения на бактериалната пневмония са:

• Остра дихателна недостатъчност
• Плеврален излив
• Емпием (гноен плеврит)
• Орбитален целулит
• Перикардит
• Бактериален менингит

Превенция

Съществуват множество начини свързани с ежедневни дейности, с които да се предотврати инфекция с хемофилни бактерии, но единственият сигурен начин за превентиране на заболяването е чрез създадената конюгирана ваксина. Тя е насочена срещу хемофилни бактерии тип В, които са най-честите причинители на пневмония сред хемофилните щамове. След въвеждането на задължителна ваксинация в имунизационните календари на повечето държави по света, броят от заболелите от инфекция с този бактериален причинител е значително понижен (над 90%).

Две или три от антихемофилните ваксинации се поставят преди навършване на шест месеца на новороденото. Четвъртата ваксина обикновено се поставя между 12 и 15-месечна възраст.