Остър полиомиелит МКБ A80

С термина остър полиомиелит, известен и като детски паралич, се означава инфекциозно заболяване, причинено от полиовирус.

Мускулна слабост и мускулна атрофия са отличителните клинични белези на заболяването.
Наличието на тези симптоми прави движението силно затруднено, а в някои случаи и невъзможно.

Мускулната слабост най-често засяга краката, но може също така да засегне мускулите на главата, шията и диафрагмата.
Голяма част от засегнатите индивиди се възстановяват напълно.

При повечето индивиди, засегнати с вируса, не се наблюдават никакви симптоми.

Терминология

Терминът полиомиелит/poliomyelitis произлиза от древногръцките думи poliós (πολιóς), което означава "сив"; myelós (µυελóς), означаващо "мозък, мозъчно вещество", т.е. отнасящо се до сивото мозъчно вещество на гръбначния мозък, и наставката -itis, която означава възпаление.
Тоест под "полиомиелит" се разбира възпаление на сивото вещество на гръбначния мозък, въпреки че инфекцията може да достигне мозъчния ствол и по-високо разположени структури, в резултат на което се развива полиоенцефалит, което води до сериозни нарушения в дишането.

Епидемиология

Острият полиомиелит е бил широко разпространен по света, като пиковия сезон е бил от юли до септември, а най-голяма е била честота на заболяването в тропическите райони на Северното полукълбо.
В областите с умерен климат полиомиелитът има сезонен характер, с пикова честота през лятото и есента.
Тези сезонни различия са много по-слабо изразени в тропическите райони.

Острият полиомиелит засяга в еднаква степен мъже и жени — съотношение 1:1.

При острия полиомиелит не се наблюдава расова предилекция (предразположение).

Повечето случаи на полиомиелит се наблюдават в детската популация.
Развитието на инфекция с полиовирус или имунизация срещу полиомиелитен вирус осигуряват защита през целия живот.

Програма за ликвидиране на полиомиелита в света

През май 1988 година Световната здравна асамблея приема Програма за ликвидиране на полиомиелита в света чрез прилагане на ваксина, която е задължителна и за България.

За борба с полиомиелита са били използвани 2 вида ваксини, като и двете ваксини създават имунитет към заболяването и ефикасно предотвратяват разпространението на щамовете див тип на полиовируса.

Първата атенюирана полиомиелитна ваксина е разработена от вирусолога Hilary Koprowski, като ваксината е била приложена на 8-годишно момче през 27 февруари 1950 година.

Втората ваксина срещу полиомиелит представлявана инактивирана полиомиелитна ваксина, което е разработена през 1952 година от Jonas Salk в университета в Питсбърг и представена на обществото на 12 април 1955 година.

По-късно Albert Sabin разработва друга жива ваксина срещу полиомиелит за перорално (през устата) приложение.
Тази ваксина е разрешена за употреба през 1962 година, като това единствената използвана ваксина в световен мащаб в този момент.

В резултат на тази програма, броят на случаите с полиомиелит са намалели с над 99%.

Въпреки това, има малък брой страни, които все още не са успели да спрат ендемичното разпространение на полиомиелит, в резултат на което се наблюдават спорадични случаи на това заболяване.

Полиомиелитни епидемии продължават да се наблюдават и сред неимунизираното население в развиващите се региони.
Лошата хигиена и пренаселеността са два допълнителни фактора, свързани с разпространението на това заболяване.

През периода 2002-2005 в 21 страни, обявени за свободни от полиомиелит, са регистрирани случаи на инфектиране с див тип полиовирус.
В 8 от тези страни вирусът е бил ограничен и повече случаи не са регистрирани. В останалите 13 страни обаче са регистрирани допълнителни случаи.

Към юли 2014 година само 3 страни — Пакистан, Афганистан и Нигерия — са били ендемични за полиомиелит.
През 2015 г. Нигерия съобщава, че е спряла разпространението на дивите щамове на полиовируса, но през 2016 съобщава за повторна поява на този вирус.

Програмата за ликвидиране на детския паралич продължава и днес, както и усилията за предотвратяване на предаването на болестта в страните, свободни от полиомиелит.

При около 4-8% от засегнатите от остра полиовирусна инфекция са налице само неспецифични симптоми и само при 1-2% от пациентите развиват неврологични симптоми.
Смъртността при острия паралитичен полиомиелит е 5-10%, но тя може да достигне до 20-60% в случаите на булбарна парализа.

Етиология

Острият полиомиелит е резултат от инфекция с представител на род Ентеровирус (Enterovirus), наречен полиовирус.
Тази група от РНК вируси колонизират стомашно-чревния тракт и по-специално орофаринкса (средната част на гълтача) и червата.Инкубационният период (тоест от момента на заразяване до проявата на първите признаци и симптоми) е 3-35 дни, като най-често е между 6 и 20 дни.

Полиовирусът засяга само хората.

Идентифицирани са 3 серотипа на полиовируса:

1. полиовирус тип 1 (PV1) — това е най-често срещаната форма на вируса и е основната причина за възникване на парализа;
2. полиовирус тип 2 (PV2);
3. полиовирус тип 3 (PV3);

И трите серотипа са изключително вирулентни и предизвикват едни и същи симптоми на заболяването.

Лицата, които са изложени на вируса — при инфекция с него или чрез имунизация с ваксина срещу полиомиелит — развиват имунитет.
В сливиците и стомашно-чревния тракт на тези хора се установяват антитела от клас IgA срещу полиовируса, като тези антитела са в състояния да блокират репликацията (размножаването) на вируса.
Наличието на IgG и IgM антитела срещу полиомиелитния вирус може да предотврати разпространението на вируса към моторните неврони на централната нервна система (ЦНС).

Инфекция или ваксинация с един от серотиповете на вируса не осигурява имунитет срещу другите серотипове.

Съществува рядко срещано състояние, при което се наблюдават симптоми като при полиомиелит — това е неполиовирусен полиомиелит, който се развива в резултат на инфекция с неполиовирусни ентеровируси.

Полиомиелитът е силно контагиозно (заразно) заболяване, предаващо се предимно по фекално-орален път, тоест при поглъщане на заразена храна и вода.
В някои случаи се наблюдава въздушно-капков механизъм на предаване.

Вирусните частици се отделят в изпражненията в продължение на няколко седмици след първоначалната инфекция.

Болните са най-заразни между 7 и 10 дни преди и след появата на симптоми, като заразяване е възможно, докато вирусът се намира в слюнката или изпражненията.

Рискови фактори

Факторите, които увеличават риска от развитие на полиомиелит или повлияват тежестта на заболяването, включват:

• имунен дефицит;
• недохранване;
• увреждане на скелетната мускулатура, дължащо се на инжектиране на ваксини или терапевтични агенти;
• бременност;
• липсата на физическа активност след настъпване на парализата;

Майчините антитела преминават през плацентата, като осигуряват пасивен имунитет, предпазващ бебето от инфекция с полиовируса през първите няколко месеца от живота.

Клинична картина

При повечето пациенти (95%) с полиомиелит не се наблюдават симптоми или са налице неспецифични симптоми като фарингит или гастроентерит.
Тези случаи се означават като абортивен полиомиелит.

Слабо изразените симптоми са свързани с виремията (навлизането на вируса в кръвта) и имунния отговор на организма срещу разпространението на вируса.

Само около 5% от пациентите проявяват различни степени на засягане на нервната система — от асимптоматичен полиомиелит до най-тежката форма — паралитичен полиомиелит.

Симптомите при отделните форми на полиомиелит включват:

• Непаралитичен полиомиелит или препаралитичен полиомиелит:
  1. Продромалните (предварителните) симптоми включват:
     • генерализирано, непулсиращо главоболие;
     • треска (38-40 °С);
     • възпалено гърло;
     • анорексия;
     • мускулни болки;

     Тези симптоми могат да отзвучат в рамките на 1-2 седмици.

  2. След първоначалните симптоми могат да последват:
     • главоболие;
     • висока температура;
     • признаци и симптоми на засягане на нервната система (например раздразнителност, безпокойство, емоционална нестабилност, скованост във врата и гърба);
     • положителни симптоми на Керниг и Брудзински при изследване за менинго-радикуларно дразнене;
  3. При децата симптоматиката е по-слабо изразена, отколкото при възрастните индивиди;
  4. Препаралитичните симптоми могат да се развият в паралитични такива;
• Паралитичен полиомиелит:
  1. Времето от момента на излагане на вируса до появата на неврологична симптоматика силно варира — от 4-10 дни до 4-5 седмици;
  2. Появява се силна болка в мускулите и спазми, последвани от мускулна слабост.
     Мускулната слабост обикновено се развива в рамките на 48 часа, но може да се появи и след 1 седмица.
     Мускулната слабост е асиметрична, като долните крайници са засегнати в по-голяма степен от горните крайници.
  3. Мускулният тонус е намален, като рефлексите първоначално са усилени, но след това изчезват;
     При пациенти с паралитичен полиомиелит много често се наблюдават преходни, а понякога и персистиращи (продължителни), изразени фасцикулации (видими мускулни потрепвания);
  4. Пациентите също така се оплакват от парестезии в засегнатите крайници, без да е налице загуба на сетивност;
  5. Продължителността на парализата е от няколко дни до няколко седмици, след което настъпва бавно възстановяване в рамките на няколко месеца или години;
• Паралитичен полиомиелит с булбарно засягане:
  1. Чистата булбарна форма на полиомиелит (при която няма слабост на крайниците) може да се появи при деца, особено при тези, чиито сливици и аденоиди са отстранени;
  2. Булбарна парализа със засягане на гръбначния стълб (спинална форма)се наблюдава по-често при възрастни и води до дисфагия, дисфония, дихателна недостатъчност и вазомоторни нарушения;
  3. При пациентите могат да се наблюдават следните симптоми и признаци:
     • хълцане;
     • повърхностно и забавено дишане;
     • цианоза;
     • безпокойство;
     • тревожност;
  4. Когато се развие парализа на диафрагмалните и междуребрените мускули, пациентите се нуждаят от дихателна реанимация и интензивно лечение заради животозастрашаваща респираторна (дихателна) недостатъчност;
• Енцефалитна форма на полиомиелит:
  1. Тази форма се развива много рядко и се проявява с:
     • повишена нервна възбуда;
     • объркване;
     • ступор;
     • кома
  2. Автономната дисфункция е често срещано състояние при тази форма и е свързана с висока смъртност;

Диагноза

 За диагностицирането на полиомиелит голямо значение има физикалното изследване:

• Оценка на мускулната слабост може да бъде направена посредством изследване на промените на мускулната сила:
  1. мускулите на торса са засегнати в по-малка степен;
  2. не се установяват нарушения в сетивността;
  3. дълбоките сухожилни рефлекси са намалени или липсват;
  4. атрофията на мускулите може да бъде установена 3 седмици след появата на парализа, като е най-силно изразена през 12-15 седмица и остава постоянна;
• При около 50% от възрастните пациенти с полиомиелит се наблюдава временна уринарна ретенция (задържане на урината);
• При някои пациенти могат да се наблюдават скованост и болки в гърба и врата поради менингеално дразнене, както и нарушения в автономната функция;
• Засягане на черепмномозъчен нерв:
  1. в приблизително 10-15% от случаите са засегнати моторни ядра на мозъчния ствол;
  2. когато са засегнати ядрата на IX черепномозъчен нерв (езиково-гълтачен нерв, nervus glossopharyngeus) и Х черепномозъчен нерв (блуждаещ нерв, nervus vagus), пациентите развиват парализа на мускулите на фаринкса и ларинкса.
     В някои случаи се наблюдава едностранна или двустранна парализа на лицевите мускули, както и на мускулите на езика и дъвкателните мускули.
  3. При директно засягане на ретикуларната формация в мозъчния ствол могат да възникнат смущения в дишането и преглъщането, както и смущения във функцията на сърдечно-съдовата система;

Паралитичен полиомиелит е суспектен (се подозира) при лица, при които е налице внезапна поява на вяла парализа, засягаща един или повече крайници, с намалени или липсващи сухожилни рефлекси в засегнатите крайници, без да са налице сетивни или когнитивни нарушения.

В диагностицирането на острия полиомиелит се използват различни методи за изследване:

• Лабораторни изследвания:

  1. лумбална пункция, при която може да се установи:
     • повишено налягане на цереброспиналната (гръбначномозъчната) течност;
     • плеоцитоза (наличието на неутрофили в първите няколко дни, а след това на лимфоцити) в периода преди появата на парализа;
     • увеличение на белтъка в ликвора (гръбначномозъчната течност);
  2. пълна кръвна картина (ПКК) — може да се установи левкоцитоза;
  3. изследване за наличието на полиомиелитен вирус в гърлен секрет, проба от фецес (изпражнения) и в проба от ликвор.
     Изследването на фецеса за наличието на полиовирус е от съществено значение за диагностициране на полиомиелит.
  4. полимеразната верижна реакция (PCR) се използва рутинно за диференциране на щамовете див тип на полиовируса от щамовете, включени във ваксината;

• Образни изследвания — ядрено-магнитен резонанс (ЯМР);

• Други:

  1. електромиография (ЕМГ);
  2. хистологични изследвания;

Лечение

Не съществува лечение за острия полиомиелит.

При болни от полиомиелит усилията са насочени към облекчаване на симптомите, укоряване на процеса на възстановяване и предотвратяване на усложнения.

Симптоматичното лечение включва антибиотици за предотвратяване развитието на инфекции, аналгетици срещу болката, правилно хранене и упражнения.

Физикалната терапия играе важна роля във възстановяването на пациентите с полиомиелит.

Пасивното раздвижване на крайниците и шинирането на ставите спомагат за предотвратяване на контрактури и ставни анкилози.

Физикалната терапия за превенция на дихателни нарушения при пациенти с булбарно засягане спомага за предотвратяване развитието на белодробни усложнения, като например ателектаза.
Честата промяна на позицията в леглото на парализираните пациенти помага за предотвратяване появата на рани от залежаване (кубитални рани).

Горещите компреси също са полезни за облекчаване на болките в мускулите.

При пациенти, при които е засегнат черепномозъчен нерв, може да се появи нарушена способност за преглъщане.
За защита на дихателните пътища и предотвратяване на аспирационна пневмония, специалист трябва още в началото на заболяването да извърши оценка на способността за преглъщане.

Засегнатите от остър полиомиелит хора се поставят в изолирани помещения и спазват режим на легло.

Жизнените показатели на пациентите трябва да бъдат внимателно мониторирани:

1. способност за преглъщане;
2. витален капацитет;
3. пулс;
4. кръвно налягане;
5. наличие на респираторни (дихателни) или циркулаторни (на кръвообращението) нарушения;

Прогноза

Общата прогноза за пациентите с полиомиелит е добра.

Пациентите с абортивна форма на полиомиелит се възстановяват напълно.

При тези, които развиват само асептичен менингит, симптомите може да се задържат в продължение на 2 до 10 дни, последвано от пълно възстановяване.

Половината от пациентите със спинален полиомиелит се възстановяват напълно, около 1/4 се възстановяват с леки остатъчни увреждания, а останалата 1/3 остават с тежка инвалидност.

Усложнения

При острия полиомиелит могат се наблюдават различни усложнения:

1. инфекция на пикочните пътища (обикновено е преходна);
2. ателектаза;
3. пневмония;
4. белодробен оток;
5. миокардит;

Може да се развие дихателна недостатъчност, което е резултат от парализа на дихателните мускули или обструкция (запушване) на дихателните пътища поради лезии на ядрата на черепномозъчни нерви или на дихателния център в продълговатия мозък.

Между 25% и 50% от пациентите, които са се възстановили от паралитичен полиомиелит в детството, могат да развият допълнителни симптоми десетилетия след възстановяване от острата инфекция — по-специално мускулна слабост и изтощение.

Това състояние се означава като пост-полиомиелитен синдром (ППС).

ППС е бавно протичащо, прогресиращо заболяване, за което няма специфично лечение.

Пост-полиомиелтният симптом не е инфекциозно заболяване, тоест лицата с този синдром не са заразени с полиовирус.

В рубриката остър полиомиелит са разгледани:

ОСТЪР ПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ, СВЪРЗАН С ВАКСИНА

• МКБ A80.0 - ОСТЪР ПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ, СВЪРЗАН С ВАКСИНА

ОСТЪР ПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ, ПРЕДИЗВИКАН ОТ ВНЕСЕН ДИВ ВИРУС

• МКБ A80.1 - ОСТЪР ПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ, ПРЕДИЗВИКАН ОТ ВНЕСЕН ДИВ ВИРУС

ОСТЪР ПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ, ПРЕДИЗВИКАН ОТ ДИВ ПРИРОДЕН ВИРУС

• МКБ A80.2 - ОСТЪР ПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ, ПРЕДИЗВИКАН ОТ ДИВ ПРИРОДЕН ВИРУС

ОСТЪР ПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ, ДРУГ И НЕУТОЧНЕН

• МКБ A80.3 - ОСТЪР ПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ, ДРУГ И НЕУТОЧНЕН

ОСТЪР НЕПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ

• МКБ A80.4 - ОСТЪР НЕПАРАЛИТИЧЕН ПОЛИОМИЕЛИТ

ОСТЪР ПОЛИОМИЕЛИТ, НЕУТОЧНЕН

• МКБ A80.9 - ОСТЪР ПОЛИОМИЕЛИТ, НЕУТОЧНЕН