Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни МКБ N13.2

Въведение

Прогресивно разширение на бъбречните чашки и легенче придружено от атрофия на бъбречния паренхим, настъпващо след обструкция (запушване на бъбрека) по хода на уретера, поради наличие на инклавиран (заклещен) камък в него се нарича хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни.

Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камък представлява състояние, което може да доведе до сериозни последици.

Според причините за развитието й, хидронефрозата може да бъде вродена и придобита. Вродената хидронефроза се дължи на нарушение в ембрионалното развитие на бъбреците, уретерите или бъбречните кръвоносни съдове.

Причините вродена хидронефроза могат да бъдат вътреуретерни - поради стеснения на уретера, или извън уретера - свързани с добавъчни съдове, които притискат отвън, фиксирано прегъване, сраствания и др.

Причини

Една от причините за придобитата хидронефроза е бъбречнокаменната болест (нефролитиаза), причиняваща обструкция (запушване) на пикочните пътища от конкремент.

Нефролитиазата (бъбречнокаменна болест) представлява образуване на конкременти (камъни) в бъбреците. Нефролитиазата е най-често срещаното състояние, засягащо пикочната система, засягащо около 12% от световното население. Причините за бъбречнокаменна болест са разнообразни:

• Фамилност – анамнеза роднини с камъни в бъбреците увеличава риска 2,5 пъти.
• Повишената ентерична абсорбция на оксалат, обикновено поради малабсорбция, води до повишено образуване на кристали на калциев оксалат.
• Хиперкалциемия
• Хиперфосфатурия
• Цистинруия
• Хипо- или хипервитаминози
• Инфекции на пикочните пътища, променящи pH на урината в среда на бактерии, произвеждащи уреаза, произвеждащи струвитни кристали
• Недостатъчен прием на течности
• Кисела урина (рН < 5,5), която насърчава образуването на пикочна киселина в условията на хронична диария и подагра
• Диабет, затлъстяване, подагра и хипертония и др.

В резултат се образуват различни по състав конкременти в пиелокаликсната система на бъбреците, които при определени условия преминават в уретера. Там обтурират лумена на пикочопровода и блокират потока на урината, като се повишава налягането в пикочната система проксимално от камъка, дилатират се пикочните пътища и се уврежда филтрационната функция на бъбреците.

Развитието на хидронефрозата преминава през четири стадия:

• I - стадий - Хидронефроза с хидрокаликоза - непроменена големина на бъбрека, нормална ширина на паренхима, изглаждане на папилите, започващо увеличение на чашките.
• II - стадий - Пиелоектазия - уголемени чашки, изглаждане на шийките им, чувствително увеличение на бъбречното легенче.
• III - стадий - Начална хидронефроза - бъбрекът е уголемен, има редукция на паренхима, налице е пълно изглаждане на папилите.
• IV - стадий - Напреднала хидронефроза - паренхимът е напълно изтънен, при наслагване на инфекция бъбрекът се превръща в „торба, пълна с гной" (пионефроза).

Клинична картина

Клиничната изява при хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни настъпва остро, обикновено със следните симптоми:

• Болка в кръста - най-често силна и коликообразна. Може да се разпространява към слабинната област или да обхване целия корем.
• Болка в пикочния мехур
• Кръв в урината (хематурия)
• Често уриниране
• Болка при уриниране
• Тъмна урина
• Гадене
• Повръщане
• Втрисане
• Висока температура (при насложена инфекция)
• Обща отпадналост, слабост, безапетитие, намаляване на тегло

Диагноза

• Анамнеза
• Общ статус на пациента
• Уринен анализ - нужно е да се провери количеството на урината, нейният седимент (обикновено се наблюдава еритроцитурия, микроскопска хематурия), относителното и тегло.
• Урокултура - трябва да се вземе и сутрешна порция стерилна урина за изследване на урокултура. При това изследване се доказва наличието на бактерии в урината, определя се видът им и антибиотичната им чувствителност.
• Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява ПКК, ДКК (диференциална кръвна картина), нивото на електролитите, АКР (алкално-киселинно равновесие), серумните урея и креатинин.
• Ехография на бъбреци - този метод за изобразяване използва високочестотни звукови вълни за създаване на изображения на бъбреците и пикочния мехур. Ултразвукът може да даде информация за промяната в структурата на засегнатия от хидронефроза бъбрек, да се визуализира наличие на конкременти в пиелокаликсната система на бъбреците.
• Интравенозната урография - наречена още екскреторна урография на бъбреците, е контрастно рентгеново изследване, което се прави с цел да се визуализират всички части на отделителната система, които не могат да бъдат визуализирани при обикновено рентгеново изследване. Методът предоставя информация за големината, формата и позицията на бъбреците, пикочния мехур, уретерите и уретрата (уринарен тракт), както и за тяхната функция. Екскреторната урография е високо информативен морфологичен и функционален метод, чието осъществяване е сравнително просто, бързо, евтино и възможно в клинични и амбулаторни условия. При този вид изследване се инжектира венозно контрастно вещество и се правят серия от снимки през определен интервал от време. Екскреторната урография се основава на способността на бъбрека да отделя водоразтворимото йодно контрастно вещество в резултат на което се получават снимки на бъбреците и пикочния тракт. При хидронефроза чрез ексреторната урография може да се уточни нивото на стопа (местоположението на конкремента) и функцията на засегнатия бъбрек (дали отделя урина).
• Компютърната томография (CT) е алтернатива. Той е бърз и много точен метод, особено при идентифициране на конкременти.
• Магнитно-резонансното изображение (ЯМР) не е толкова точно като ултразвуковото изследване или КТ, особено за откриване на камъни в бъбреците, но ЯМР може да се използва, ако е важно да се избегне излагането на лицето на радиация и ако мястото на запушване не може да се види с ултразвук.
• Други образни тестове, като цистоуретрография на изпразване, могат да бъдат направени за идентифициране на мястото на обструкция, най-често при деца, които имат обструкция на пикочния мехур или уретрата. 

Лечение

Целта на лечението на хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни е да се възстанови изтичането на урина от бъбрека, да се намали отока и да се отбремени налягането, причинени от обтуриращия пикочните пътища конкремент.

Ако хидронефрозата е остра или внезапна, предизвикваща остра бъбречна недостатъчност, стент или мека тръба (нефростомна тръба) може да се вкара през кожата в бъбрека, за да се дренира излишната урина. Мека пластмасова тръба, наречена уретерален стент, може да бъде поставена между бъбрека и пикочния мехур от уролог по време на цистоскопия, за да се дренират излишните течности.

Лечението при инклавирал камък в уретера бива консервативно и оперативно.

Консервативно лечение

Консервативното може да се прилага предимно при ранно открита уретеролитиаза, преди настъпване на хидронефроза. Състои се в прием на голямо количество течности, спазмолитици, ултразвукова литотрипсия и други.

Ултразвукова литотрипсия с ударна вълна: Това е най-разпространеният метод за лечение на камъни в бъбреците. Високоенергийни ударни вълни се излъчват от машина отвън, за да раздробят камъните на прах или по-малки фрагменти, за да могат да излязат сами от уринарния тракт на пациента с урината.

Инвазивно лечение

Уретероскопия

Тънка тръба със специални инструменти може да бъде поставена в уретрата, за да позволи на лекаря да разбие и отстрани камъните. Този метод се използва най-често при камъни в пикочния мехур или долната половина на уретерите. Уретероскопията може да се използва в комбинация с други техники, като импулсен лазер с багрило или електрохидравлична литотрипсия, за разбиване на камъни. Това е метод на избор при бременни, пациенти с нарушения на кръвосъсирването и тези със затлъстяване III степен.

Оперативното лечение

Оперативно лечение при хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни включва - премахване на конкременти от пиелокаликсната система на бъбрека или от уретера, пиело- и уретеропластика, поставяне на уретерален стент и др. Когато камъните в бъбреците са много големи или трудни за отстраняване, се налага те да бъдат отстранени хирургично.

Задължително е след оперативна намеса да бъдат приложени широкоспектърни антибиотици.

За лечение на симптоматичните оплаквания се прилагат спазмолитици, антипиретици, болкоуспокояващи, уроантисептици, витамини и др.

Прогноза

Прогнозата е добра при навременна лекарска намеса и правилно лечение. При отстраняване на конкремента и обструкцията, се възстановява уринния поток и хидронефрозата търпи обратно развитие.

Ако не се лекува, тежката хидронефроза може да доведе до трайно увреждане на бъбреците. Рядко може да причини бъбречна недостатъчност. Но хидронефрозата обикновено засяга само единия бъбрек, като другия бъбрек може да поеме изцяло бъбречната функция.

Снимки: freepik.com