Тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен като остър или хроничен МКБ N12

› Въведение

› Причини

› Клиника

› Диагноза

› Усложнения 

› Лечение

Въведение

Неспецифичното инфекциозно възпаление на бъбречната пиелокаликсна система, с неясна давност се нарича тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен като остър или хроничен.

Тубулоинтерстициалният нефрит е честа причина за развитие на бъбречна недостатъчност в детска възраст. 
В зависимост от коя част от бъбрека ще засегне инфекцията се различават инфекциозен интерстициален нефрит (засягане предимно на съединителната тъкан и съдовете), пиелит (със засягане предимно на пиелона) и пиелонефрит (засяга се легенчето и паренхима на бъбрека).

Причини

В зависимост от причините, водещи до тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен като остър или хроничен, той може да се класифицира като:

Първичен (идиопатичен)

Идиопатичният тубулоинтерстициален нефрит е първичен тубулоинтерстициален нефрит, чийто етиологичен агент или причина са неизвестни.

Вторичен

Вторичният тубулоинтерстициален нефрит предполага тубулоинтерстициално възпаление, свързано с първично гломерулно, съдово или системно заболяване.

• Имунно-медииран: синдром на Сьогрен, системен лупус еритематозус, болест на антигломерулната базална мембрана, васкулит, свързан с антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA), хронично отхвърляне на бъбречен трансплантат;
• Хематологични/злокачествени: сърповидно-клетъчна анемия, заболявания на леките вериги, лимфопролиферативни заболявания, мултиплен миелом;
• Съдови заболявания: исхемична нефропатия, дължаща се на атеросклероза на бъбречните артерии;

Инфекциозен

Инфекциозните причинители, предизвикващи възпаление на тубулуинтерстициалната тъкан най-често са Грам (-) бактерии, каквито са E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. и други.

По принцип урината е стерилна. За да попаднат бактериите в нея, хомеостазата на организма трябва да се наруши. Това се случва при някое от следните състояния:

• ано-генитално замърсяване, което е по-характерно за женския пол, поради по-късата и широка уретра;
• травма или различни манипулации върху отделителната система (катетиризация, цистоскопия);
• задръжка на урината (уростаза) - например при чуждо тяло, туморна формация, бременност, вродени малформации);
• инфекция в съседство (апендицит, салпингит, холецистит);
• имуносупресивни състояния (неоплазми, прием на имуносупресори, захарен диабет) и други.

Медикаментозно индуциран

Списъкът с медикаменти, замесени в причиняването на ТИН, продължава да се разширява.

Сред най-често срещаните лекарства, предизвикващи това заболяване са:

• Антибиотици - пеницилини, цефалоспорини, ципрофлоксацин, етамбутол, изониазид, макролиди, рифампин, сулфонамиди, тетрациклин, ванкомицин
• Нестероидни противовъзпалителни средства /НСПВС/
• Диуретици /Фуроземид, тиазиди, триамтерен
• Други: Ацикловир, Алопуринол, Амлодипин, Азатиоприн, Каптоприл, Карбамазепин, Клофибрат, Кокаин, Дилтиазем, Фамотидин, Индинавир, Месалазин, Пропилтиоруацил, Хинин, Ранитидин и много други.

Обструктивен

Причини за обструкция на пикочните пътища

Най-честите причини са:

При деца

• Структурни аномалии - вродени дефекти като клапи във вътрешната задна част на уретрата (наречени задни уретрални клапи) и други стеснения, които стесняват или блокират уретера или уретрата

При възрастни

• Бъбречно-каменна болест
• Доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ)
• Рак на простатата
• Стриктура на уретра или уретер (развиват се най-често след лъчева терапия, операция или диагностично-лечебни процедури на пикочните пътища)
• Полипи в уретер
• Кръвен съсирек в уретер
• Тумори в или близост до уретер
• Увреда в инервацията на уретер или пикочен мехур (лекарствено индуцирана увреда; увреждане на гръбначния мозък и др.)
• Образуване на фиброзна тъкан в или около уретера в резултат на операция, лъчева терапия или прием на медикаменти) 
• Уретероцеле 
• Тумор, абсцеси и кисти на пикочния мехур, шийката на матката, матката, простатата или други тазови органи

Клиника

Тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен като остър или хроничен обикновено протича с периоди на обостряне и периоди на латентно, безсимптомно протичане.

При екзацербация на възпалението пациентите страдат от тъпа болка в кръста, понякога ирадиираща по хода на уретерите, субфебрилна температура, често уриниране, парене при уриниране, поява на кръв в урината, нощно уриниране, отделяне на голямо количество урина, бледост на кожата (анемия), високо кръвно налягане и други.

Обструкцията на пикочните пътища може да доведе до задръжка на урина, отделяне на по-малко количество урина, хидронефроза. В резултат на  хидронефрозата към симтопмите могат да се насложат и гадене с повръщане. 

При задълбочаване на заболяването и прогресия до ХБН се появяват симптоми характерни за ХБН – анемия, високо кръвно налягане, минерално костно разстройство, промени в настроение и съзнание, менструални нарушения, силна отпадналост и други.

Диагноза

Диагнозата на тубулоинтерстициалния нефрит се поставя на базата на анамнезата, снета от пациента, проведените лабораторни изследвания на кръвта и урината, урокултура и образни изследвания.

• Уринен анализ - трябва да се изследва количеството и състава на урината, нейното относително тегло, седимента й
• Урокултура - показва наличието на съдържание на бактерии в урината, както техният вид и антибиотична чувствителност.
• Кръвни изследвания - от кръвните изследвания се проследява пълната кръвна картина, серумните азотни тела (урея, креатинин и пикочна киселина).
• Образни изследвания - от образните диагностични методи се използват ехографията на бъбреци, екскреторната урография (рентгенографско изследване, при което на пациента се инжектира контрастно вещество), скенер и други. 

Ехографията на отделителната система дава разнообразна информация – за размера и състоянието на бъбреците, за наличието или отсъствието на обстукция по пътя на урината и съответно нейното място, за задържана урина и развитието на хидронефроза. Тя е безопасен метод, неинвазивен и достъпен.

Усложнения

Най-честите усложнения на тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен като остър или хроничен са:

• Остра бъбречна недостатъчност
• Уросепсис (при разпространяване на микроорганизмите в кръвта)
• Пионефроза (превръщането на бъбрека в "торба с гной")
• Ренален абсцес (образуването на ограничена гнойна колекция) и други. 
• Прогресия в хронична бъбречна до терминална бъбречна недостатъчност

Лечение

Лечението на тубулоинтерстициален нефрит трябва да бъде етиологично и симптоматично. Ако подлежи бактериална инфекция се прилага антибиотична терапия.

Лечението при бактериален тубулоинтерстициален нефрит трябва да започне още при подозирането на диагнозата с подходящ за грам-негативни микроорганизми антибиотик (ципрофлоксацин, цефалоспорини, гентамицин и други). След като антибиограмата е готова той може да се смени, ако към него липсва чувствителност.

При лекарствено индуциран ОТИН трябва да се преустанови приема на медикамента и да се прилагат кортикостероиди при нужда.

При имунологично медиирания ОТИН се препопърчва кортикостероидно лечение.

При наличие на обструкция, която е причината за тубулоинтерстициален нефрит, неуточнен като остър или хроничен трябва да се отстрани причината за обструкцията.

Например при обструкция на уретрата поради доброкачествено увеличена или ракова простата, лечението може да включва медикаментозна, хормонална терапия за рак на простатата, операция или разширяване на уретрата с дилататори.

Литотрипсия или ендоскопска хирургия, може да са необходими за отстраняване на конкременти, които блокират потока на урината в уретера или бъбрека.

Ако причината за запушването не може да бъде коригирана бързо, особено ако има инфекция, остра бъбречна недостатъчност или силна болка, пикочните пътища се дренират. Когато острата хидронефроза е причинена от запушване, което не може лесно да се облекчи, урината, която се е натрупала над запушването, може да се дренира с мека тръба, поставена през гърба в бъбрека (нефростомна тръба) или чрез поставяне на мека пластмасова тръба, която свързва пикочния мехур с бъбрека (уретерален стент). 

Симптоматично се прилагат водно-електролитни разтвори с цел рехидратация, антипиретици, болкоуспокояващи и други.

Снимки: freepik.com