Хроничен менингит МКБ G03.1

Менингитът представлява възпаление на главния и гръбначния мозък, както и на неговите обвивки (менинги). Той може да бъде инфекциозен, причинен от бактериална, гъбична, вирусна или друга инфекция или неинфекциозен, а според давността на проявите се пдоразделя на остър (с бързо начало на симптомите) и хроничен (с продължителност един месец или повече).

Хроничен менингит обикновено се причинява от микроорганизми или други дразнители в гръбначно-мозъчната течност (ГМТ). Заболяването се дефинира като менингеално възпаление, което продължава повече от 4 седмици, за разлика от острия менингит, който трае по-малко от това.

Хроничният менингит засяга около 10% от пациентите, диагностицирани с менингит. Честотата му е около 1 на 10 000 индивида.

Има многобройни причини за хроничен менингит, включително инфекциозни, възпалителни, неопластични и токсични причинители. Инфекциозни причинители са различни бактерии и микобактерии, вируси, гъбички, паразити. Неинфекциозните причини включват болести като:

• Саркоидоза
• Болест на Бехчет
• Грануломатоза на Wegener
• Системен лупус еритематозус (SLE)
• Лекарства и неоплазми

При около 1/3 от пациентите с хроничен менингит не се открива причина.

Сред най-важните микроорганизми, причиняващи хроничен менингит са бактериите, които причиняват туберкулоза (Mycobacterium tuberculosis), бактериите, които причиняват Лаймска болест (Borrelia burgdorferi), гъби, включително Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Coccidioides immitis и Histoplasma capsulatum.

Mycobacterium tuberculosis причиняват бързо прогресираща форма на хроничен менингит (туберкулозен менингит). Този вид менингит може да се развие при първи контакт на бактерия с организма или след реактивиране на бактериите.

Туберкулозният менингит най-често засяга хора от развиващите се страни - алкохолици и хора с ХИВ/СПИН. Симптомите обикновено са неспецифични и включват главоболие, треска, неразположение, летаргия и объркване. Манту пробата може да бъде отрицателна. Туберкулозният менингит обикновено се развива в продължение на 1 до 2 седмици, а активната белодробна туберкулоза може да отсъства.

При изследване на гръбначно-мозъчна течност се открива лимфоцитоза, повишени нива на протеини, понижени нива на глюкоза и наличие на туберкулозни бацили.

До 8% от децата и някои възрастни с лаймска болест развиват менингит. Менингитът, дължащ се на лаймска болест, може да бъде остър или хроничен. Обикновено започва по-бавно от остър вирусен менингит.

Най-честата причина за хроничен менингит в Западното полукълбо е Cryptococcus neoformans (причинява криптококоза)

Тези гъбички са по-склонни да причиняват менингит при хора, които имат отслабена имунна система, дължаща се на инфекция с вируса на (HIV) или СПИН, или които приемат лекарства, потискащи имунната система. Симптомите на менингит, дължащ се на Cryptococcus neoformans, започват постепенно и леко.

По-рядко, хроничният менингит се причинява от други бактерии (като тези, които причиняват сифилис), гъбички като Coccidioides immitis (което причинява кокцидиоидомикоза), паразити като протозоите Toxoplasmosis gondii (причиняващи токсоплазмоза), вируси, като например ентеровируси.

Хроничният менингит е често срещан сред хората, които имат HIV инфекция. Много организми (включително Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis и някои гъби) могат да причинят хроничен менингит при хора с ХИВ инфекция.

Нарушенията, които не са инфекциозни, могат също да причинят хроничен менингит. Те включват:

• Саркоидоза
• Някои нарушения, които причиняват възпаление, като системен лупус еритематозус (лупус), ревматоиден артрит, синдром на Бехчет и синдром на Сьогрен
• Левкемия, лимфом или други видове рак, които се разпространяват в менингите

Регистрирани са няколко души, които са развили хроничен гъбичен менингит, след като са лекувани с метилпреднизолон, поставен инжекционно в областта около гръбначния стълб (епидурална инжекция). Във всички от тези случаи лекарството не е било приготвено стерилно. Симптомите включват главоболие, обърканост, гадене и/или треска. Вратна ригидност също се наблюдава в 2/3-ти от случаите. Симптомите могат да настъпят до 6 месеца след инжектирането.

Понякога хроничният менингит продължава месеци или дори години, но при изследванията не може да се идентифицира точния причинител на заболяването. Този тип менингит се нарича хроничен идиопатичен менингит. Стандартното лечение за хроничен менингит в тези случаи не води до никакъв ефект. Въпреки това, някои пациенти с хроничен идиопатичен менингит се възстановяват без лечение.

Симптомите на хроничен менингит са подобни на тези при остър бактериален менингит, с изключение на това, че се развиват по-бавно и постепенно, обикновено за няколко седмици, а не в рамките на няколко дни. Също така, треската често е по-лека. Симптомите на хроничния менингит могат да продължат с години. Някои хора се чувстват по-добре за известно време, но впоследствие се влошават (релапс).

Главоболие, обърканост, вратна ригидност и болки в областта на гърба са често срещани. Наблюдава се трудност при ходене и нарушение в походката. Слабост, мравучкане, изтръпване, парализа на лицето и двойно виждане също са често срещани прояви на хроничния менингит. Парализата на лицето, двойното виждане и загубата на слуха се развиват, когато менингитът засяга черепно-мозъчните нерви.

Менингитът, дължащ се на бактериите, причиняващи туберкулоза, обикновено се влошава доста бързо (в продължение на дни до седмици), но може да се развие много по-бързо или постепенно. Това може да има сериозни последици, поради рязкото повишение на вътречерепното налягане. Кръвоносните съдове също могат да се възпалят, което води до нарушен кръвоток и инсулт.

Някои хора с хроничен менингит търсят медицинска помощ, преди симптомите да са налице повече от 4 седмици, затова е важно да се разграничат пациентите от тези, които се възстановяват от остър или рецидивиращ (повтарящ се) менингит.

Диагностиката на хроничния менингит се извършва основно чрез образни изследвания на мозъка и изследване на гръбначно-мозъчна течност при лумбална пункция.

За потвърждаване на диагнозата лекарите извършват ядрено-магнитно или компютър-томографско изследване на главата, последвано от лумбална пункция, за да се получи проба от гръбначно-мозъчна течност.

Гръбначно-мозъчната течност (ГМТ) се изпраща в лаборатория за изследване и анализ. Резултатите обикновено позволяват на лекарите да разграничават хроничния от острия менингит. При хроничен менингит броят на белите кръвни клетки в ГМТ е по-висок от нормалния, но обикновено е по-нисък от този при остър бактериален менингит. Също така, най-често срещаните видове бели кръвни клетки обикновено са различни. Някои инфекциозни организми, които причиняват хроничен менингит, като гъбичките Cryptococcus neoformans, се виждат и под микроскоп.

Често се извършва и микробиологична посявка на гръбначно-мозъчната течност. За съжаление самият процес е бавен и може да отнеме седмици. Специални техники, които могат да осигурят по-бързи резултати, се използват за идентифициране на гъбичките и бактериите, които причиняват туберкулоза и сифилис. Пример за това е използването на апарат за полимеразна верижна реакция (PCR), който произвежда много копия на ген, за да идентифицира уникалната ДНК последователност на бактериите, които причиняват туберкулоза.

Извършват се и други тестове на ГМТ в зависимост от подозренията. Например течността може да бъде анализирана за ракови клетки, ако има съмнение за рак.

Причината за хроничния менингит понякога трудно може да се определи, поради трудността на откриването на микроорганизми в гръбначно-мозъчната течност. Така, лумбалната пункция може да се наложи да бъде повторена, за да се извлече повече течност за култивиране.

За допълнителна диагностика може да се наложи и изследването на кръв и урина или да се вземе биопсия от инфектираните менинги. Понякога дори и след задълбочени тестове, причината често не може да бъде определена.

Лечението на хроничен менингит се съсредоточава върху причината за заболяването. В зависимост от причинителя се използват:

• при туберкулоза, сифилис, лаймска болест или друга бактериална инфекция: Антибиотици, ефективни за конкретните бактерии
• при гъбични инфекции: обикновено противогъбични лекарства, като амфотерицин В, флуцитозин, флуконазол или вориконазол, прилагани интравенозно или перорално
• при нарушения, които не са инфекции като саркоидоза и синдром на Бехчет: кортикостероиди или други лекарства, които потискат имунната система

Хроничният менингит, дължащ се на Cryptococcus neoformans, обикновено се лекува с амфотерицин B в комбинация с флуцитозин или флуконазол. Когато гъбичната инфекция е особено трудна за лечение, амфотерицин В понякога се инжектира директно в гръбначно-мозъчната течност.

Прогнозата за хората с хроничен менингит зависи от причинителя и състоянието на имунната система на пациента. Пациентите с менингит в следствие на сифилис и лаймска болест обикновено се подобряват след започването на терапията. Менингитът, дължащ се на гъбични или паразитни инфекции, е по-труден за лечение и е по-вероятно да се повтори, особено при хора с HIV инфекция.

Ако менингитът се дължи на левкемия, лимфом или рак, прогнозата често е неблагоприятна. В такива случаи менингитът може да бъде фатален.