Кокцидиоидомикоза (Coccidioidomycosis)

Обща характеристика

Кокцидиоидомикозата, позната в западната литература също като треска на долината или Калифорнийска треска, представлява гъбична инфекция причинена от представителите на семейство Onygenaceae - Coccidioides immitis и Coccidioides posadasii. Тяхната специфична екологична ниша са пустинните и полупустинните географски области.

Вернике и Посадес за първи път описват случай на кокцидиоидомикоза през 1892 г. в Южна Америка, в Съединените щати пациент с разпространена кокцидиоидомикоза е бил съобщен за първи път през 1894 година. През 1896 г. Риксфорд и Джилхрист съобщават за няколко случая, където идентифицират заразяващия агент като протозоен организъм и го наричат Coccidioides immitis. Официалното описание на Coccidioides immitis е извършено от Риксфорд през 1896 г. Въпреки това, паразитът все още се е смятал за представител на протозоите. Правилният таксономичен статус на C. immitis като патогенна гъбичка е демонстриран от Ophuls и Moffit през 1900 г. чрез култивирането му върху селективни хранителни среди. Значението на болестта се е увеличило през 30-те и 40-те години на миналия век.

Морфология

Coccidioides immitis е диморфична гъба, която съществува в две различни форми - сапрофитна и паразитна. В почвата организмът съществува под формата на мухъл. Когато навлязат в организма на гостоприемника, артроконидиите (спорите) се отделят от хифите и се превръщат в кръгловати структури наречени сферули. Последващият цикъл на развитие включва етап на растеж и разделение, при което се формират по-малки структури наречени ендоспори. Големите сферули могат да се разрушат, за да се освободят пакети от ендоспори, което води до нови огнища на инфекция в гостоприемника. Клетките на Coccidioides immitis в хифалния стадий притежават тънки безструктурни стени, удължени митохондрии с напречни и надлъжни кристали и липидни частици по време на развитието на новите клетки се открива голямо централно натрупване на прозрачен полизахарид. Преди разцепването на сферулите полизахаридните капчици се губят, докато митохондриите стават малки и сферични. Ендоспорите се образуват и освобождават, когато сферичната стена се разруши. В лабораторни условия колониите от C. immitis растат бързо. На 25 или 37 °С и на агар на Sabouraud съдържащ декстроза, колониите са влажни и сивкави първоначално, а по-късно произвеждат бял мицел по повърхността на селективната хранителна среда.

Епидемиология

Кокцидиоидомикозата се среща в ендемичните зони (страните от Западното полукълбо) и се предава чрез вдишване на спори на C.imitis или C.posadasii от въздуха. Инфекцията не се предава от човек на човек. Най-често се придобива през лятото или късната есен. Предполага се, че 150 000 нови случаи на кокцидиоидомикоз се появяват ежегодно в района на Югозападните Съединени щати. Гъбичките от разред Coccidioides се срещат в алкални пясъчни почви от райони с горещи лета и оскъдни годишни валежи. Тези гъби обикновено се намират на 10 до 30 см под повърхността. Пътуващите до ендемични зони са изложени на риск от заразяване с болестта, което може да не стане клинично очевидно седмици след контакта с патогена. При повечето пациенти с кокцидиоидна инфекция първичната инфекция е в белите дробове. В 60-65% от случаите тази инфекция е асимптоматична. В други случаи леко грипоподобно заболяване се развива 1-4 седмици след експозицията. Симптомите са неразличими от други респираторни заболявания - повишена температура, възпалено гърло, кашлица, главоболие, умора и болка в областта на гръдния кош. Обривът, който понякога придружава треската се появява главно в областта на долните крайници, но появата му е възможна и по ръцете и гърба. 95% от пациентите се възстановяват без последствия. Лицата, страдащи от СПИН, са силно чувствителни към кокцидиоидомикоза и страдат от висока смъртност от заболяването.

Патогенеза и клинична картина

Кокцидиоидомикозата може да предизвика хетерогенен клиничен спектър и се класифицира като първично и вторично заболяване. Първичното заболяване обикновено засяга белите дробове (остра белодробна кокцидиоидомикоза). В този случай инфекцията се придобива чрез директна инхалация на артрокониди. Първичното засягане на кожата е доста рядко. Получава се чрез директно инокулиране на гъбичките в разязвени кожни повърхности. Вторичната инфекция може да засегне белите дробове или да се превърне в хроничен процес. От друга страна, разпространеното заболяване (обикновено в резултат на хематогенно разпространение на първична белодробна инфекция) може да включва много органи, сред които:

• кожа;
• кости;
• нервната система и менингите.

След попадане на артроконидиите (спорите) в бронхиолите те се разширяват и образуват сферули, които са кръгли двустенни структури с диаметър от около 20-100 μm. Сферулите преминават вътрешно разделение в рамките на 48-72 часа и се запълват с хиляди потомци (ендоспори). Разрушаването на сферулите води до освобождаването на ендоспорите, които узряват и образуват повече сферули. Някои от ендоспорите се поглъщат от макрофагите, инициирайки острата фаза на възпаление. Ако инфекцията не се изчисти по време на този процес, нов набор от лимфоцити и хистоцити се спускат на мястото на инфекцията, което води до образуване на гранулом. По този начин започва хроничната форма на кокцидиоидомикоза. Имунитетът, медииран от Т-лимфоцитите е от решаващо значение за развитието на инфекцията. Вроденият клетъчен отговор също допринася за защитата на гостоприемника.Белодробната форма на кокцидиоидомикоза е най-често срещаната. До 60% от засегнатите индивиди обикновено са асимптоматични, а останалите 40% могат да имат белодробни или системни прояви, които обикновено се появяват една до три седмици след инхалацията на артроконидиа. Основните симптоми на белодробната кокцидиоидомикоза са:

• фебрилтет;
• кашлица;
• артралгия;
• отпадналост.

Най-леко протичащото представяне на инфекцията е констелацията треска, артралгия, еритема нодозум или мултиформен еритем и болка в гърдите. Кашлица и треска се появяват при 75% от пациентите, кожата е засегната в 50% от случаите по време на острата фаза най-често под формата на мултиформен еритем. Един от най-често засегнатите органи след белия дроб е кожата (кожна кокцидиоидомикоза). Поради голямото разнообразие от клинични прояви, това заболяване може да бъде включено в групата "големи имитатори". Знанието и оценката на кожните прояви могат да бъдат от голяма полза за ранна диагностика и лечение на това заболяване.Дисеминираната инфекция се проявява при 1% до 5% от всички пациенти, засегнати от кокцидиоидомикоза в рамките на 2 години от експозицията. Разпространението може да засегне всеки орган, като кожата, централната нервна система и мускулно-скелетната система. Участието в централната нервна система най-често се проявява като менингеална инфекция, която може да бъде фатална, ако остане нелекувана.

Микробиологична диагностика

Диагнозата изисква изолиране на организма в култура, идентификация на хистологични проби или провеждането на серологично изследване. Прилагат се:

• Ензимен имуноанализ - много чувствителен и често използван метод за диагностициране на кокцидиоидомикоза;
• Имунодифузия - открива IgM антитела, които са налице в началото на инфекцията;
• Фиксиране на комплемента - открива IgG антитела и позволява оценка на тежестта на заболяването;
• Микроскопия - за откриване на сферули в тъкан или респираторни секрети.

Лечение

Кокцидиоидомикозата обхваща широк спектър от заболявания. В единия край на този спектър може да се получи лек респираторен синдром или пневмония. В другия край на този спектър инфекцията може да доведе до прогресивна загуба на белодробна тъкан или лезии в други части на тялото. Тъй като тежестта варира широко, стратегиите за оптимално лечение също се различават значително в отделните пациенти.Първата ефективна терапия на кокцидиоидомикозата (интравенозен амфотерицин Б), е използвана за пръв път през 1957 година. От 80-те години насам различни орални противогъбични средства, включително кетоконазол (ketoconazole), итраконазол (itraconazole) и флуконазол (fluconazole) довеждат до напредък в лечението на кокцидиоидомикозата.