Коронарен байпас

› Въведение

› Какво представлява коронарен байпас (аорто коронарен байпас, байпас на сърцето)?

› Кога (при кои заболявания и състояния) се прилага лечение чрез коронарен байпас?

› Какви рискове и усложнения крие извършването на коронарен байпас?

› Възстановяване и живот след извършване на коронарен байпас

Въведение

Сърдечно-съдовите заболявания и усложнения са едни от най-често срещаните болести, засягащи съвременния човек, свързват се с изключително висока честота, представляват сериозна терапевтична отговорност и предизвикателство и са една от най-честата причина за леталитет.

Редица фактори от нормалния живот на модерния човек повишават многократно риска от изява на различни по тежест сърдечно-съдови заболявания. Тютюнопушене, нездравословно хранене, обездвижване, неконтролирани подлежащи заболявания, стрес, преумора и много други повишават риска от развитие на атеросклероза, стенокардия, сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, както и свързаните с тях усложнения (инфаркт на миокарда, инсулт, ритъмни нарушения).

Лечението им често представлява предизвикателство за специалистите във връзка с нежеланието на пациентите за елементарни промени в начина на живот и хранене, лекарствената резистентност, рисковете от нежелани ефекти и лекарствени взаимодействия. Често при неуспех от алтернативните и конвенционални методи се преминава към слабо инвазивни, инвазивни и хирургични методики.

Извършването на коронарен байпас се налага при пациенти с тежки симптоми и заболяване, висок риск от сериозни усложнения и увреждания.

Множество фактори, като наследственост и генетична предиспозиция, подлежащ захарен диабет, различни съдови или неврологични заболявания оказват неимоверно влияние върху избора на терапевтичен подход.

При здрави лица за намаляване на риска (с превантивна цел) се прилага лайфстайл лечение, състоящо се в промяна в начина на живот, ограничаване на вредните навици, здравословно и пълноценно хранене.

При лица с диагностициран проблем се прилага подходяща лекарствена терапия (монотерапия с един препарат или комбинирано лечение с няколко медикамента).

При липса на ефект от приложената лекарствена терапия се обсъжда хирургично лечение, като една от основните опции, заедно с ангиопластика и поставянето на стент, е извършването на коронарен байпас (аорто коронарен байпас).

Какво представлява коронарен байпас (аорто коронарен байпас, байпас на сърцето)?

Изображения: BruceBlaus "Medical gallery of Blausen Medical 2014" WikiJournal of Medicine 1., CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Коронарният байпас представлява операция, която има за цел подобряване на кръвооросяването на сърдечния мускул и подобряване снабдяването му с кислород и хранителни вещества, така необходими за извършването на нормалната му функционална активност. Самият термин байпас (bypass) в буквален превод означава преминавам покрай.

Извършва се под пълна анестезия, като преди операцията пациентът се подготвя по определените и утвърдени стандарти (анамнеза, преглед, лабораторни, образни и инструментални изследвания за определяне на функционалната активност и капацитет на сърдечно-съдовата система, но също така и на белия дроб, бъбреците и черния дроб).

Различават се най-общо три вида коронарен байпас:

• класическа операция: класическият, традиционен метод включва срединна инцизия чрез разрязване на кожата над гръдната кост, самата гръдна кост и достигане до сърдечния мускул, канюлиране на аортата и дясното предсърдие и преминаване към екстракорпорално кръвообращения (с помощта на специална апаратура). За графт (донор, източник) се използват най-често v. saphena magna, a. mamaria interna и други, като части от тях (предварително подготвени) се снаждат с коронарните артерии
• извършване на байпас без спиране дейността на сърцето: манипулацията е идентична на горепосочената класическа операция с тази разлика, че сърцето не се спира и не се използва апаратура за екстракорпорално кръвообращение. Манипулацията се извършва при работещо сърце с помощта на подходяща техника, във връзка с което се прилага рядко, само при определени показания, тъй като представлява сериозно за изпълнение предизвикателство дори в ръцете на най-умелия специалист
• минимално инвазивна интервенция за извършване на байпас: относително нова процедура, която се прилага при ограничен брой пациенти и се предпочита при засягане на фронталната част на сърцето и малък брой засегнати съдове (до два). За разлика от горните два метода, тук не се извършва срединна инцизия и не се нарушава целостта на гръдната кост, а се прониква странично с няколко малки разреза

В зависимост от броя на засегнатите коронарни артерии се различават и няколко основни вида байпас, а именно единичен (при засягане само на една артерия), двоен байпас (при засягане на две артерии), троен байпас (при блокиране на три коронарни артерии) и четворен байпас (при засягане на четири артерии и тяхното запушване).

В повечето случаи манипулацията отнема средно между 3 и 6 часа, като продължителността зависи до голяма степен от броя на засегнатите съдове, тежестта на заболяването, оборудването на екипа и неговите умения, настъпването на усложнения по време на самата операция и други.

Кога (при кои заболявания и състояния) се прилага лечение чрез коронарен байпас?

Лечение с помощта на коронарен байпас се извършва най-често при неуспех от медикаментозното лечение, при тежки симптоми, неподдаващи се на друг тип лечение, при липса на ефективност от извършването на ангиопластика с или без поставяне на стент.

В зависимост от тежестта на състоянието на болния, индивидуалните особености, възможните рискове след операцията и подлежащите заболявания се предприема извършване на коронарен байпас, като основната цел е подобряване на циркулацията на сърдечния мускул и снабдяването му с така необходимия кислород и хранителни вещества.

Изборът на терапевтичен подход и особено на извършването на байпас се обсъжда от екип от специалисти след предварително изследване състоянието на болния и извършване на необходимите лабораторни, образни и инструментални изследвания.

Най-честите показания за извършването на коронарен байпас включват:

• Атеросклероза
• Исхемична болест на сърцето
• Хронична исхемична болест на сърцето
• Стенокардия
• Нестабилна стенокардия
• Стенокардия, неуточнена
• Сърдечна недостатъчност
• Левостранна сърдечна недостатъчност
• Десностранна сърдечна недостатъчност
• Застойна сърдечна недостатъчност
• Сърдечна недостатъчност, неуточнена

Атеросклерозата е едно от най-често срещаните в клиничната практика показания за извършването на байпас, тъй като често предхожда появата на други сърдечни увреждания, представлявайки сериозен рисков фактор за възникването на инфаркт на миокарда, инсулт и други сериозни усложнения и инциденти.

При атеросклероза натрупаните плаки водят до стеснение на кръвоносните съдове, доставящи кислород и нутриенти до сърцето, затруднявайки неговата дейност. При нискорискови пациенти се предпочита извършването на ангиопластика с или без поставяне на стент, тъй като процедурата се отличава с нисък риск от изява на усложнения от самата манипулация.

Извършването на аорто коронарен байпас се отличава с постигане на по-добри резултати (краткосрочни, но и в дългосрочен план), като основните разлики са в инвазивността на процедурата. Ангиопластиката се характеризира като слабо или ниско инвазивна манипулация, докато извършването на коронарен байпас в повечето случаи е силно инвазивна манипулация, отворена хирургична интервенция.

При някои пациенти (тежко състояние, липса на ефект от оперативните интервенции) се препоръчва поставянето на пейсмейкър (главно при наличие на ритъмни нарушения).

Изборът на терапевтичен план се извършва индивидуално за всеки конкретен пациент, съобразно неговите особености и здравословно състояние и след преценка на съотношението ползи и рискове от всяка алтернатива. Предпочита се подходът с най-висока успеваемост и дългосрочни резултати и минимален риск за пациента.

Какви рискове и усложнения крие извършването на коронарен байпас?

Всяка лечебна техника и терапевтичен подход крият определени рискове, дори при спазване на всички препоръки и стандарти за изпълнение.

Тъй като извършването на коронарен байпас по същество представлява голяма хирургична интервенция и отворена операция рисковете от различни по тежест усложнения не са за подценяване.

Тъй като някои от възможните усложнения могат да застрашат живота на болния и крият рискове от сериозни дългосрочни усложнения, се препоръчва предварителна подготовка на пациента за извършване на манипулацията.

Така например подробната анамнеза (разпит за подлежащи заболявания, фамилна обремененост, прием на медикаменти, включително и хранителни добавки, лекарства без рецепта, билки и лечебни растения) и обстойният преглед, лабораторни, образни и инструментални изследвания намаляват значимо рисковете от сериозни усложнения по време и след манипулацията, свързани главно с кървене, реакция спрямо използваните лекарства за анестезия, влошаване протичането на подлежащи заболявания и други.

Много от рисковете и нежеланите прояви, свързани с поставянето на байпас, са предвидими, лесно контролируеми и могат да бъдат минимизирани с помощта на правилната грижа за болния след операцията. По тази причина болните прекарват няколко дни след интервенцията в интензивното отделение, след което още няколко дни (най-често седем, но при наличие на усложнения продължителността на престоя се удължава до стабилизиране състоянието на болния) във вътрешно отделение.

Едни от най-често описваните рискове, свързани с извършването на коронарен байпас включват:

• кървене: рисковете от кървене се изчисляват на около един процент, но при възникването му са възможни сериозни усложнения, във връзка с което след операцията (както и предоперативно) пациентите получават подходяща терапия с антикоагуланти, тромбоцитни антиагреганти, при необходимост и фибринолитици за намаляване и ограничаване на рисковете от кървене
• ритъмни нарушения: при малък процент от пациентите е възможно след извършване на операцията поява на аритмия (различни по тежест ритъмни нарушения), като при някои от тях те отзвучават без необходимост от терапия, докато при други се налага подходящо медикаментозно лечение до нормализирането на сърдечния ритъм
• инфекция: при замърсяване на оперативното поле и пропуски в стандартите за антисептична обработка и дезинфекция, както и при неправилна следоперативна грижа за оперираното място, е възможно развитието на инфекция, която налага своевременно антибиотично лечение за намаляване на възможните дългосрочни последствия
• неврологична симптоматика: няколко дни, седмици или дори няколко месеца след операцията са възможни различни неврологични прояви, най-често проявяващи се под формата на замаяност, нарушения в паметта, главоболие, затруднена концентрация
• увреждания на бъбреците: при рискови пациенти и особено при наличие на подлежащи заболявания (например захарен диабет) в резултат от използваните лекарства за анестезия или средствата за образна диагностика (при контрастни изследвания) е възможно увреждане на бъбреците
• съдови нарушения и усложнения: при малък процент от пациентите след операцията е възможно развитие на тромбемболизъм, инсулт, инфаркт на миокарда, във връзка с което е необходим внимателен мониторинг и продължително проследяване
• периферна съдова болест: засягане на съдовете на долните крайници и нарушения на циркулацията са възможни при малък процент от пациентите, при които се използва материал от стените на кръвоносните съдове на долните крайници

Възможни са и други усложнения, засягащи белите дробове, сърдечно-съдовата система и други органи, както и реакции, свързани с отхвърляне на графта.

Следва да се има предвид, че честотата им е относително ниска и обикновено варира между 1 и 7 процента за отделните реакции, но е необходимо внимателно мониториране и проследяване процеса на възстановяване при всеки пациент за своевременна реакция.

С повишено внимание се подхожда при определени групи пациенти, като например лица в напреднала възраст, тежък, неконтролиран подлежащ диабет, сериозни увреждания на черния дроб, бъбреците, белите дробове. При тези пациенти внимателно и с помощта на екип от специалисти се оценят възможните рискове и ползи от извършването на коронарен байпас и алтернативните възможности (ангиопластика, поставяне на стент).

Възстановяване и живот след извършване на коронарен байпас

Извършването на аорто коронарен байпас не лекува основното заболяване, а се прилага с цел облекчаване на симптомите и намаляване на рисковете от възможни сериозни усложнения. По тази причина е необходимо разясняване на пациентите за нуждата от промени в начина на живот след операцията, подобряване на цялостния здравословен тонус и ограничаване на вредните навици.

Като цяло се препоръчва почивка, покой и лек режим през първите 6 до 12 седмици след операцията, тъй като това е средното време, необходимо за зарастване на гръдната кост и възстановяване след интервенцията.

През този период не се препоръчва вдигане на тежко, извършване на тежка физическа работа, шофиране и други. След възстановяването пациентите обикновено без проблем се завръщат към своите нормални битови, професионални и социални задължения.

За намаляване рисковете от влошаване на състоянието и оптимизиране на оперативната интервенция се препоръчват следните стъпки:

• прием на медикаменти: при всеки отделен пациент се преценя и избира най-подходящия медикамент за разреждане на кръвта, като това най-често е аспирин в ниски дози (между 75 и 150 милиграма)
• ограничаване на вредните навици: отказ от тютюнопушенето, намаляване и ограничаване приема на спиртни напитки
• подходяща двигателна активност: обездвижването е рисков фактор за развитието на различни сърдечно-съдови заболявания и усложнения, поради което се препоръчва подходяща, съобразена с индивидуалните предпочитания и особености физическа активност (бързо ходене, каране на колело, плуване, гимнастика)
• подходяща диета: препоръчва се ограничаване приема на мазнини, фаст фууд, захарни изделия и увеличаване консумацията на пресни плодове и зеленчуци, бобови култури, риба, ядки
• намаляване на стреса: стресът в съвременното ежедневие може да провокира и отключи множество заболявания, поради което се препоръчва максимално ограничаване на пагубното му действие с помощта на различните техники за медитация, релаксация, практикуване на любимото хоби и други

След извършването на коронарен байпас се препоръчва спазването на подходяща лайфстайл терапия с индивидуализиран подход, в комбинация с адекватна медикаментозна терапия за ограничаване на нанесените щети (лекарства за понижаване на холестерола, тромбоцитни антиагреганти, при необходимост противовъзпалителни средства, витаминни добавки, омега-3 мастни киселини и други), а при някои болни и физиотерапия.

Проследяването на пациентите и редовните профилактични изследвания намаляват рисковете от изява на различни по тежест дългосрочни нежелани странични ефекти.

Изображения: freepik.com;