Исхемична болест на сърцето МКБ I20-I25

Терминът исхемична болест на сърцето (ИБС), известна също като коронарна болест на сърцето, описва група клинични синдроми, характеризиращи се с миокардна исхемия, дисбаланс между кръвоснабдяването и нуждите на миокарда. Тъй като основният патофизиологичен дефект в исхемичния миокард е недостатъчната перфузия, исхемията се свързва не само с недостатъчно снабдяване с кислород, но и с намалена наличност на хранителни вещества и неадекватно отстраняване на крайните продукти от метаболизма. При исхемия на миокарда последиците от липсата на кислород не могат да бъдат отделени от ефектите от нарушено отстраняване на метаболитите. При състояния, свързани с изолирана хипоксемия и запазена перфузия (като вродена цианотична болест на сърцето, тежка анемия или напреднала белодробна болест), вредните последици за миокарда обикновено са по-слабо изразени, подчертавайки значението на отстраняването на метаболитите и снабдяването с метаболитни субстрати в патогенеза на исхемично увреждане.

Класификация

Използва се класификацията на исхемична болест на сърцето по клинични форми, всяка от които има самостоятелно значение поради особеностите на клиничните прояви, прогнозата и тактиката на лечение. Тя е препоръчана през 1979 година от група експерти на СЗО:

1. Внезапна коронарна смърт (първичен сърдечен арест)

• Внезапна коронарна смърт с успешна реанимация
• Внезапна коронарна смърт (фатален изход)

2. Стенокардия

• Стабилна ангина при натоварване (с посочване на функционален клас)
• Коронарният синдром X
• Вазоспастична ангина
• Нестабилна стенокардия
• Прогресивна стенокардия
• Новопоявила се ангина пекторис
• Ранна постинфарктна ангина

3. Инфаркт на миокарда

4. Кардиосклероза

5. Безболезнена форма на исхемична болест на сърцето

Неприемливо е да се формулира диагнозата на исхемична болест на сърцето, без да се декодира формата, тъй като в такава обща форма тя не дава реална информация за естеството на заболяването. При правилно формулирана диагноза, специфичната клинична форма на заболяването следва диагнозата коронарна артериална болест.

В момента класификацията на Браунвалд, разработена в края на 80-те години, се използва за определяне на тежестта на нестабилна стенокардия.

Епидемиология

Исхемичната болест на сърцето е много често срещано заболяване, една от основните причини за смърт, както и временно и трайно увреждане на населението в развитите страни по света. В тази връзка проблемът с исхемичната болест на сърцето заема едно от водещите места сред най-важните медицински проблеми на XXI век.

Към 2010 година исхемичната болест на сърцето е водещата причина за смърт в световен мащаб, водеща до над 7 милиона смъртни случая. Заболяването може да засегне индивиди на всяка възраст, но става драстично по-често при прогресивно по-възрастни години, като приблизително се утроява с всяко десетилетие от живота. Мъжете са засегнати по-често от жените.

Смята се, че 60% от бремето на сърдечно-съдовите заболявания в света ще се случи в южноазиатския субконтинент, въпреки че представлява само 20% от населението на света. Това може да е вторично за комбинация от генетично предразположение и фактори на околната среда. Организации като Индийската сърдечна асоциация работят със Световната сърдечна федерация за повишаване на осведомеността по този въпрос.

Според статистиката в Европа исхемична болест на сърцето и мозъчен инсулт определят 90% от всички заболявания на сърдечно-съдовата система, което характеризира ИБС като едно от най-често срещаните заболявания.

Етиология

Което и определение да се използва, атеросклерозата е водещата причина за коронарна артериална болест. Други причини много често се появяват в комбинация с артериосклероза. Съществуват многобройни рискови фактори за артериосклероза, избягването на които играе важна роля в превенцията (профилактиката) на това заболяване.

Атеросклероза

Атеросклерозата (втвърдяване на артериите) е най-честото системно заболяване на артериите. Според дефиницията на Световната здравна организация (СЗО), артериосклерозата е променлива комбинация от промени във вътрешната съдова стена (интима) на артериите, състояща се от фокално натрупване на мастни вещества, сложни въглехидрати, кръв и кръвни съставки, съединителна тъкан и калциеви отлагания, комбинирани с промени в съдовия мускулен слой.

Тези промени водят до втвърдяване на съдовите стени, което е придружено от загуба на еластичност, както и стесняване на съдовото изчистване поради удебеляване на стените (артериосклеротични плаки) и вторични тромбози. Това ограничава притока на кръв към сърдечния мускул. В зависимост от степента на артериосклероза, сърдечният мускул вече не може да има достатъчен кръвен поток по време на физическо натоварване и психологическо вълнение или дори в покой (коронарна недостатъчност). Развитието на артериосклероза е постепенен, пълзящ и прогресивен процес, който продължава от много години до десетилетия. Многобройни рискови фактори благоприятстват развитието на артериосклероза.

Рисковите фактори за развитието на коронарна артериосклероза при ИБС и съответните съдови промени при други заболявания, като периферна артериална оклузивна болест, се различават само незначително. Съществува обаче специфична връзка между рисковите фактори и ИБС, което е особено важно по отношение на епидемиологичните данни.

Рисковите фактори включват неконтролируеми или конституционни рискове, като генетично предразположение, възраст и пол на пациента. Рисковите фактори, които могат да бъдат повлияни, включват нарушения на липидния метаболизъм като цяло и повишено ниво на холестерол (хиперхолестеролемия), в частност, затлъстяване, тютюнопушене, артериална хипертония (високо кръвно налягане), захарен диабет, заседнал начин на живот и психосоциални фактори. Отделните рискови фактори не само имат адитивен ефект, но заедно увеличават непропорционално (синергично) сърдечно-съдовия риск.

Хиперхолестеролемията, заедно с тютюнопушенето, артериалната хипертония и захарния диабет, е един от най-важните модифицируеми рискови фактори за ИБС по отношение на заболеваемостта и смъртността. Няколко големи проучвания показват, че сърдечно-съдовият риск се увеличава с увеличаване на общия холестерол и LDL холестерола, както и фосфолипазата A. За разлика от тях, HDL холестеролът има кардиопротективен ефект. В зависимост от броя на пушените цигари всеки ден и броя на годините, в които са пушени (години на цигарените кутии), пушачите имат 2–5 пъти по-висок риск от сърдечен удар. Съществува линейна връзка между кръвното налягане и риска от развитие на ИБС от систолни стойности над 125 mmHg и диастолични стойности над 85 mmHg, което означава, че над посочените стойности на кръвното налягане рискът се увеличава пропорционално с повишаването на кръвното налягане. Повече от половината от пациентите със захарен диабет умират от ИБС. В сравнение с недиабетните, диабетиците имат 2-3 пъти по-висок риск от развитие на исхемична болест на сърцето.

Причини за коронарна недостатъчност

Всички изброени по-долу причини увеличават вероятността от развитие на коронарна артериална болест сами по себе си и особено в комбинация с артериосклероза. По отношение на патофизиологията може да се направи разграничение между намаляване на доставката на кислород и увеличаване на потребностите от кислород.

Намаляването на доставката на кислород може да доведе, наред с други неща, до стесняване на съдовия лумен. В допълнение към артериосклероза, тромбози и емболии, инфекциозно или автоимунно възпаление на съдовете (васкулит) и коронарни спазми играят роля като причина. Последното може да бъде причинено и от различни наркотици и злоупотреба с вещества (злоупотреба с кокаин). Външната компресия на коронарните артерии, например при сърдечна хипертрофия или различни тумори, също води до намаляване на доставката на кислород. В допълнение, хипоксемията (например при анемия, дихателна недостатъчност и отравяне с въглероден окис), при която съдържанието на кислород в кръвта е намалена, е възможна причина за коронарна недостатъчност. Повишаването на вискозитета на кръвта, каквото се случва при левкемия, е друга рядка причина.

Увеличаването на нуждите от кислород се появява, наред с други неща, при хипертрофия на сърдечните мускули, някои форми на кардиомиопатия, сърдечни клапи, хипертиреоидизъм, високо кръвно налягане, инфекциозни заболявания и треска. Физическото напрежение и емоционалният стрес също увеличават нуждата от кислород. Този стрес обаче предизвиква коронарна недостатъчност само ако са налице съответните заболявания.

Патофизиология

Ограничението на притока на кръв към сърцето причинява исхемия (клетъчен глад, вторичен поради липса на кислород) на мускулните клетки на сърцето. Мускулните клетки на сърцето могат да умрат от липса на кислород и това се нарича инфаркт на миокарда (обикновено наричан сърдечен удар). Това води до увреждане, смърт и евентуално образуване на белези на сърдечния мускул без възстановяване на клетките на сърдечния мускул. Хроничното високостепенно стесняване на коронарните артерии може да предизвика преходна исхемия, което води до индукция на камерна аритмия, която може да завърши до опасен сърдечен ритъм, известен като камерно мъждене, което често води до смърт.

Обикновено коронарната артериална болест възниква, когато част от гладката, еластична лигавица вътре в коронарната артерия (артериите, които доставят кръв към сърдечния мускул) развие атеросклероза. При атеросклероза лигавицата на артерията се втвърдява и натрупват отлагания от калций, мастни липиди и анормални възпалителни клетки - за да образува плака. Изглежда, че калциевият фосфат (хидроксиапатит) в мускулния слой на кръвоносните съдове играе важна роля за сковаване на артериите и индуциране на ранната фаза на коронарна артериосклероза. Това може да се види в така наречения метастатичен механизъм на калцифилаксията, тъй като се появява при хронично бъбречно заболяване и хемодиализа. Въпреки че тези хора страдат от бъбречна дисфункция, почти петдесет процента от тях умират поради коронарна артериална болест. Хората с коронарна артериална болест може да имат само една или две плаки или може да имат десетки, разпределени в техните коронарни артерии. По-тежка форма ехроничната обща оклузия, когато коронарната артерия е напълно запушена за повече от 3 месеца.

Клинична картина

Най-честият симптом е болка в гърдите или дискомфорт, който се появява редовно с активност, след хранене или по друг предвидим момент. Това явление се нарича стабилна ангина и е свързано със стесняване на артериите на сърцето. Ангината включва също стягане в гърдите, тежест, натиск, изтръпване, пълнота. Ангина, която се променя в интензитета, характера или честотата, се нарича нестабилна. Нестабилната ангина може да предшества инфаркт на миокарда. При възрастни, които отиват в спешното отделение с неясна причина за болка, около 30% имат болка поради коронарна артериална болест. Ангина, задух, изпотяване, гадене или повръщане и замаяност са признаци на инфаркт или миокардна инфекция, а незабавните спешни медицински услуги са от решаващо значение.

Симптомите при жените могат да се различават от тези при мъжете и най-честият симптом, съобщаван от жени от всички раси, е задух. Други симптоми, по-често съобщавани от жените, отколкото при мъжете, са екстремна умора, нарушения на съня, задух, лошо храносмилане и тревожност. Някои жени обаче изпитват неравномерен сърдечен ритъм, световъртеж, изпотяване и гадене. Изгаряне, болка или натиск в гърдите или горната част на корема, които могат да преминат към ръката или челюстта, също могат да се наблюдават при жените, но по-рядко се съобщава от жените, отколкото при мъжете. Средно жените изпитват симптоми 10 години по-късно от мъжете. Жените по-рядко разпознават симптомите и търсят лечение.

Диагноза

Диагнозата на исхемична болест на сърцето се поставя след добре снета анамнеза по данни на пациента и неговите оплаквания и симптоми. Извършва се физикален и инструментален преглед. Физикалният преглед се състои от оглед, палпация, аускултация (преслушване на сърцето) и перкусия.

Физикалният преглед може да разкрие признаци на сърдечна недостатъчност (влажни хрипове и крепитации в долните части на белите дробове, хепатомегалия - увеличен черен дроб). Няма обективни симптоми, характерни за коронарната болест на сърцето, които не изискват лабораторно или инструментално изследване. Всяко подозрение за коронарна артериална болест изисква електрокардиография.

Електрокардиография

ЕКГ е косвен метод за изследване, тоест той не казва колко миокардни клетки са умрели, но ни позволява да оценим някои от миокардните функции (автоматизъм и, с някои предположения, проводимост). За диагностика на повечето други, освен исхемична болест на сърцето, но често съчетана с исхемична болест на сърцето, патологични състояния на миокарда (кардиомиопатии, миокардна хипертрофия и някои други заболявания), ЕКГ има спомагателна функция, а също така са необходими ултразвук и други методи.

Характерен признак на макрофокален миокарден инфаркт (трансмурален) е наличието на патологична Q вълна на ЕКГ. Т вълната ви позволява да определите етапа на процеса в динамика. Например, в острия стадий на миокарден инфаркт - той е рязко положителен, в острия стадий е отрицателен (обикновено с по-малка амплитуда), в подостър стадий и етап на белези, Т-вълната се издига до изоелектричната линия, но често не достига до нея (ако има инфаркт с голям фокус). Ненормалната Q вълна и леко отрицателната Т вълна, които не се променят в продължение на няколко дни, са електрокардиографски признак на белег в миокардната тъкан. ST депресията (маркирана със стрелка) е характерен признак на миокардна исхемия. Показана е ЕКГ в гръдните отвеждания.

Данните от ЕКГ са обективен инструментален критерий за наличието на миокарден инфаркт, продължителността на увреждането и неговата локализация.

Ехокардиография

При исхемична болест на сърцето ехокардиографията ви позволява да оцените състоянието на миокарда, безопасността на апарата на сърдечната клапа, неговата контрактилна активност.

Лабораторни показатели

Исхемичната болест на сърцето съчетава много сърдечни заболявания и съответно биохимичните промени, които настъпват по време на тяхното развитие, са различни. Повишаването на концентрацията на специфични протеини е характерно за инфаркта на миокарда. Някои от тях са:

• Креатин фосфокиназа (първите 4-8 часа)
• Тропонин-I (7-10 дни)
• Тропонин-Т (10-14 дни)
• Лактат дехидрогеназа
• Аминотрансфераза
• Миоглобин (първи ден)

Всички тези протеини се съдържат само в клетката. С масивното унищожаване на клетките тези протеини навлизат в кръвта и се определят в лабораторията. Това явление се нарича резорбционно-некротичен синдром.

Функционални тестове

Функционалните тестове обикновено са различни видове физическа активност, придружени от регистрация на параметрите на сърцето, като правило ЕКГ. Основната цел на провеждането на тестове е да се идентифицира патологията в ранните етапи, когато в покой характерните промени все още не се развиват, но с натоварване нещо вече притеснява човек. Тестовете за упражнения се използват за провеждане на диференциална диагноза и определяне на толерантността към упражненията.

Натоварването може да се даде по различни начини. Сред тях са велоергометър, бягаща пътека, стъпков тест, ходене на фиксирано разстояние, изкачване на стълби. Недостатъкът на функционалните тестове е тяхната липса на информация при изразени нарушения в миокарда (поради невъзможността за извършване на обема физическа активност, необходим на пациентите за получаване на надеждни резултати).

Други инструментални методи

Коронарната ангиография и компютърно-томографска коронарографията са методи, при които в съдовото легло се инжектира рентгеноконтрастно контрастно вещество, срещу което се правят редица рентгенови лъчи или компютърно-томографско сканиране. По този начин съдовете на миокарда са контрастирани, което дава възможност да се определи тяхната проходимост и степента на запушване.

Методите се използват като правило, когато се решава необходимостта от хирургическа интервенция. Тези проучвания не са напълно безопасни, възможно е развитието на алергични реакции към контрастните компоненти, което е изпълнено с тежки усложнения (до анафилактичен шок).

Интраезофагеална електрокардиография

Това е спомагателен метод и ви позволява да оцените наличието или отсъствието на допълнителни огнища на възбуждане, които не са записани в стандартните проводници. Техниката се състои във въвеждането на активен електрод в кухината на хранопровода. Методът позволява подробна оценка на електрическата активност на предсърдията и атриовентрикуларната връзка.

Холтер мониторинг

Това е метод за запис на ЕКГ през деня, предназначен за откриване на повтарящи се сърдечни нарушения. Позволява да се свърже клиниката с ЕКГ данните. Записването на ЕКГ се извършва с помощта на специално преносимо устройство - монитор на Холтер, който пациентът носи през деня. По време на проучването пациентът води нормалния си живот, като отбелязва в специален дневник времето и обстоятелствата на появата на неприятни симптоми от сърцето. След приключване на мониторинга данните се прехвърлят по правило в компютър, където след това се обработват. Някои монитори имат възможност директно да печатат информация от паметта на кардиографската лента.

Лечение

Лечението на исхемична болест на сърцето зависи преди всичко от клиничната форма. Например, въпреки че някои основни принципи на лечение се използват при ангина пекторис и миокарден инфаркт, въпреки това тактиката на лечение, изборът на начина на активност и специфичните лекарства могат да бъдат коренно различни. Има обаче някои общи насоки, които са важни за всички форми на коронарна артериална болест.

Ограничаване на физическата активност

При физическа активност натоварването на миокарда се увеличава и в резултат на това миокардната нужда от кислород и хранителни вещества. Ако кръвоснабдяването на миокарда е нарушено, тази нужда не е удовлетворена, което всъщност води до прояви на исхемична болест на сърцето. Следователно най-важният компонент на лечението на всяка форма на исхемична болест на сърцето е ограничаването на физическата активност и постепенното й нарастване по време на рехабилитация.

Диета

При исхемична болест на сърцето, за да се намали натоварването на миокарда в диетата, приемът на вода и натриев хлорид (готварска сол) е ограничен. Освен това, като се има предвид значението на атеросклерозата в патогенезата на исхемичната болест на сърцето, много внимание се отделя на ограничаващи продукти, които допринасят за прогресирането на атеросклерозата. Важен компонент на лечението на ИБС е борбата със затлъстяването като рисков фактор.

Следните продуктови групи трябва да бъдат ограничени или, ако е възможно, да бъдат изоставени:

• Животински мазнини (свинска мас, масло, мазни меса)
• Пържена и пушена храна
• Храни, съдържащи голямо количество сол (осолено зеле, осолена риба и други)
• Ограничаване приема на висококалорични храни, особено бързо абсорбиращи се въглехидрати

Фармакотерапия при исхемична болест на сърцето

Съществуват редица групи лекарства, които могат да бъдат показани за употреба под една или друга форма на исхемична болест на сърцето. В САЩ съществува формула за лечение на коронарна артериална болест: "A-B-C". Тя включва използването на триада лекарства, а именно антитромбоцитни средства, бета-блокери и лекарства за понижаване на холестерола.

Също така, при наличие на съпътстваща артериална хипертония, е необходимо да се гарантира, че се постигат целевите нива на кръвното налягане.

Антитромбоцитни агенти

Антитромбоцитните средства предотвратяват агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, намаляват способността им да се придържат и прилепват към съдовия ендотел. Антитромбоцитните средства улесняват деформацията на еритроцитите при преминаване през капилярите, подобряват притока на кръв.

Бета-блокери

Поради действието върху бета-адренергичните рецептори, адренергичните блокери намаляват сърдечната честота и в резултат на това консумацията на кислород от миокарда. Независимите рандомизирани проучвания потвърждават увеличаване на продължителността на живота с използването на бета-блокери и намаляване на честотата на сърдечно-съдови събития, включително повтарящи се. Бета-блокерите са противопоказани в случай на съпътстваща белодробна патология, бронхиална астма, ХОББ.

По-долу са най-популярните бета-блокери с доказани подобряващи прогнозата свойства при коронарна артериална болест:

• Метопролол (беталок зок, беталок, егилок, метокард, вазокардин)
• Бисопролол (concor, niperten, coronal, bisogamma, biprol, cordinorm)
• Карведилол (дилатренд, акридилол, талитон, кориол)

Статини и фибрати

Статините (лекарства за понижаване на холестерола) се използват за намаляване на скоростта на развитие на съществуващите атеросклеротични плаки и предотвратяване на появата на нови. Доказано, че имат положителен ефект върху продължителността на живота, тези лекарства също намаляват честотата и тежестта на сърдечно-съдовите събития. Такива средства са ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин.

Фибратите принадлежат към клас лекарства, които увеличават антиатерогенната фракция на липопротеините - HDL, с намаляване на които смъртността от коронарна болест на сърцето се увеличава. Те се използват за лечение на дислипидемия.

Нитрати

Лекарствата от тази група са производни на глицерол, триглицериди, диглицериди и моноглицериди. Механизмът на действие е влиянието на нитро групата върху контрактилната активност на съдовите гладки мускули. Нитратите действат предимно върху венозната стена, намалявайки предварителното натоварване на миокарда, чрез разширяване на съдовете на венозното легло и отлагане на кръв. Нитратите съществуват както под формата на инжекции, така и под формата на таблетки - нитроглицерин и зосорбид мононитрат.

Антикоагуланти

Антикоагулантите инхибират появата на фибринови нишки, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, спомагат за спиране на растежа на вече възникнали кръвни съсиреци, увеличават ефекта върху кръвните съсиреци на ендогенни ензими, които разрушават фибрина:

• Хепарин (механизмът на действие се дължи на способността му да се свързва специфично с антитромбин III, което рязко увеличава инхибиторния ефект на последния спрямо тромбина. В резултат кръвта се съсирва по-бавно)

Диуретици

Диуретиците са предназначени да намалят натоварването на миокарда чрез намаляване на обема на циркулиращата кръв поради ускореното отстраняване на течността от тялото.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Въздействайки на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), тази група лекарства блокира образуването на ангиотензин II от ангиотензин I, като по този начин предотвратява реализирането на ефектите на ангиотензин II, тоест изравняване на вазоспазма. Това гарантира, че целевите стойности на кръвното налягане се поддържат. Лекарствата от тази група имат нефро- и кардиопротективно действие - еналаприл, лизиноприл, каптоприл.

Ендоваскуларна коронарна ангиопластика

Развива се използването на ендоваскуларни (транслуминални, транслуминални) интервенции (коронарна ангиопластика) за различни форми на коронарна артериална болест. Те включват балонна ангиопластика и стентиране с коронарна ангиография. В този случай инструментите се вкарват през една от големите артерии (в повечето случаи се използва бедрената артерия) и процедурата се извършва под флуороскопски контрол. В много случаи подобни интервенции помагат да се предотврати развитието или прогресирането на инфаркт на миокарда и да се избегне отворена операция.

Хирургия

При определени параметри на коронарната болест на сърцето има индикации за байпас на коронарна артерия - операция, при която кръвоснабдяването на миокарда се подобрява чрез свързване на коронарните съдове под мястото на тяхното увреждане с външни съдове.

Също така е възможно да се използва балонна дилатация на съдовете. При тази операция манипулаторът се вкарва в коронарните съдове чрез пункцията на артерията (обикновено бедрена или радиална) и луменът на съда се разширява с помощта на балон, напълнен с контрастно вещества. Операцията всъщност представлява бужиране на коронарните съдове. В момента "чиста" балонна ангиопластика без последваща имплантация на стент практически не се използва, поради ниската ефективност в дългосрочен период. В случай на неправилно движение на медицинското изделие е възможен летален изход.

Изображения: CCO Public domain