Хронична исхемична болест на сърцето МКБ I25

Исхемично увреждане на сърцето, което се дължи на несъответствие между големината на коронарния кръвоток и кислородната потребност на миокарда, в резултат на промяна на коронарното кръвообращение, се нарича хронична исхемична болест на сърцето. Исхемична болест на сърцето е резултат от хронично несъответствие между нуждите и доставка на кислород към сърдечния мускул (миокард). Това най-често се наблюдава, когато дългогодишната атеросклеротична обструкция в рамките на епикардните коронарни артерии води до лош поток и исхемия дистално. Това обаче не е единственият механизъм. Различни патофизиологични процеси като спазъм на коронарните артерии, дисфункция на микроциркулацията или вродени аномалии могат да причинят същото несъответствие между нуждите и доставката на кислород и да доведат до хронична повтаряща се исхемия.

Съгласно насоките на Американския колеж по кардиология от 2012 година, стабилната исхемична болест на сърцето включва възрастни с известна исхемична болест на сърцето, които имат стабилни синдроми на болка (тоест хронична ангина) или такива с нова - настъпваща, нискорискова болка в гърдите (тоест нискорискова, нестабилна стенокардия). Асимптоматичните пациенти, които са били диагностицирани чрез неинвазивни методи или при които симптомите са били адекватно контролирани медицински или последващата реваскуларизация, също се считат за стабилни исхемични сърдечни заболявания.

Епидемиология

Трудно е да се установи точното разпространение на стабилната исхемична болест на сърцето поради хетерогенността на популацията от пациенти и променливите определения, които лекарите използват. Независимо от това, тя остава основна грижа за общественото здраве в много отношения. Приблизително 10 милиона възрастни в Съединените щати носят диагнозата и въпреки терапията за намаляване на смъртността, е единствен отговорен за близо 380 000 смъртни случая в Съединените щати през 2010 година. В това приближение тя остава причина номер едно за смърт при мъжете, тъй като, както и пациенти от женски пол. Освен това нарастващата преживяемост с използването на съвременни терапии е довела до застаряващо население, при което повече от 20% от жените и 35% от мъжете над 80-годишна възраст имат коронарна артериална болест.

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е една от най-честите причини за инвалидизация на хора в активната възраст в България. Около 50-75% от починалите от сърдечно-съдови заболявания се пада на ИБС. До 60 годишна възраст боледуват предимно мъже, след това разликата се изравнява. Последните години кардиолозите в цял свят съобщават за подмладяване на сърдечните заболявания. Все по-млади възрастови групи се засягат и развиват пълната клинична картина на исхемична болест на сърцето с последващ инфаркт на миокарда.

Етиология

Най-честата причина за хронична исхемия е обструкция на коронарните артерии, вторична вследствие на атеросклеротична болест. Новоразпознато състояние, по-често описано при пациенти от женски пол, е ендотелната дисфункция или микроциркулаторната дисрегулация, водеща до подобни симптоми, но без наличие на значителна стеноза при ангиография. По-рядко срещаните етиологии включват коронарен вазоспазъм (ангина на Prinzmetal) и коронарни аномалии, които рядко могат да се проявят с подобна картина.

Рискови фактори за развитието на хроничната исхемична болест на сърцето са:

• постоянен стрес
• заседнал начин на живот без физическа активност
• нерационално хранене - предимно мазни и солени храни
• лош контрол на кръвната захар при диабетици и кръвно налягане при хипертоници

Установено е, че при пушачи хроничната исхемична болест на сърцето се среща близо 4-5 пъти повече със значително по-висока смъртност. Рискът от ранно заболяване и висока смъртност корелира с броя на изпушените цигари, продължителността на тютюнопушенето, както и комбинацията му с други рискови фактори.

Клинична картина

Най-класическото представяне е с докладвана ангина пекторис (често наричана ангина), при която пациентите поддържат дискомфорт в гърдите, често ляв и субстернален, който се проявява с усилие или емоция и се облекчава с почивка или нитроглицерин. Описанието на самия дискомфорт в гърдите може да варира от тежест до натиск, притискане или стягане. Ирадиацията към лявата ръка, шията или челюстта също е доста често срещана. Наличието на „болка“ в гърдите само по себе си, възпроизводимост с палпация, вариация с дишането или точна локализация от страна на пациента прави исхемията по-малко вероятна.

Пациентите също могат да се проявят със симптоми, еквивалентни на ангина, при които дискомфортът в гърдите никога не е напълно наличен, но вместо това се появява диспнея при натоварване или по-нетипични симптоми по време на тренировка и ограничават функционалността им. Възрастта, женският пол и диабетът са типични рискови фактори. Всъщност тихата исхемия (или тихият инфаркт на миокарда) не е рядко явление при последната популация.

Временно стабилната ангина се диференцира от нестабилната ангина по своята хроничност и възпроизводимост при натоварване. Симптомите обикновено продължават минути (не секунди или часове) и след предвидимо усилие, преди да бъдат облекчени с почивка. Ако стабилният, хроничен характер на ангината се промени, когато се прояви с по-малко натоварване, продължи по-дълго време или стане по-тежък, тогава трябва да се извърши спешна оценка за нестабилна ангина.

Клинично, ако и трите критерия са изпълнени (субстернална гръдна болка, възникваща с усилие и емоция, облекчена от почивка или нитроглицерин), тогава тя се счита за типична ангина. Тази дефиниция има за цел да предполага голяма вероятност от исхемична болест на сърцето като причина за дискомфорт в гърдите в правилния клиничен контекст. Често пациентите няма да изпълнят и трите критерия и ще бъдат допълнително стратифицирани в атипична ангина или не-сърдечна болка в гърдите, в зависимост от това колко критерии отговарят и цялостното описание на техните симптоми.

Стабилната исхемична болест на сърцето също може да бъде напълно асимптоматична и всъщност проучванията са доказали, че атеросклеротичната болест, най-честият предшественик на ИБС, започва в детска възраст и се развива в продължение на десетилетия, през които пациентите са напълно безсимптомни. Едва след като болестта достигне критична пропорция, с обструкция на коронарните артерии, възлизаща на поне 50% от лумена на съда, симптомите, ако има такива, могат да се развият. През този период клиницистите ще трябва да бъдат активни при скрининг на пациенти с междинен или по-висок риск, за да започнат терапията рано.

Диагноза

Първичният скрининг за хронична исхемична болест на сърцето започва с идентифициране на рискови фактори, свързани с развитието на атеросклероза. Възрастта, мъжки пол, тютюнопушене, хипертония, захарен диабет и хиперлипидемия, както и фамилна анамнеза за преждевременна коронарна артериална болест (определена като поява при роднина от първа степен на възраст под 55 години за мъже или под 65 години за жените), са сред най-силните рискови фактори. Затлъстяването, ограничената физическа активност, психосоциалните фактори като стрес и депресия, както и съпътстващи хронични бъбречни заболявания или друго атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване като инсулт или периферни съдови заболявания също са свързани с исхемична болест на сърцето.

Насоките на Американския колеж по кардиология от 2010 година за оценка на сърдечно-съдовия риск при асимптоматични възрастни препоръчва използването на глобални оценки на риска, като Framingham Risk Score.

За пациенти, за които се знае или се подозира, че имат стабилна исхемична болест на сърцето, първоначалната оценка трябва да започне с обстойна анамнеза и физикален преглед, заедно с изходна ЕКГ за търсене на признаци на исхемия или предишен инфаркт. Често е необходимо стрес тестове, както и оценка на функционалния капацитет. Всички пациенти с диагноза стабилна исхемична болест на сърцето трябва да имат ехокардиограма за оценка на вентрикуларна дисфункция, тъй като тя пряко засяга управлението. Това е особено вярно, ако показва намалена левокамерна фракция на изтласкване. Тя може също така да показва регионални аномалии на движение на стената, предполагащи исхемия или стар инфаркт в рамките на определена територия на коронарната артерия. Рутинно се получават и лабораторни тестове като липиден панел и бъбречна функция. Нивата на тропониновите ензими, мозъчният натриуретичен пептид не са необходими за диагнозата, но могат да бъдат полезни при правилната клинична обстановка.

След като клиничната анамнеза и неинвазивното тестване се използват за определяне на риска на пациента, може да се вземе решението за провеждане на инвазивно тестване. Това се прави чрез сърдечна катетеризация, където коронарната ангиограма може да определи коронарната анатомия с цел идентифициране на атеросклеротични лезии, ограничаващи потока. Показанията за извършване на такава процедура обаче до голяма степен зависят от това дали получената информация може да повлияе на управлението или не. Докато коронарната ангиограма понякога може да се използва за диагностициране на ИБС при пациент с нетипично клинично представяне и неопределени резултати от тестовете за стрес, това често не се прави по диагностични причини. Основната полза за по-голямата част от пациентите е осигуряването на друг слой от стратификация, който може да насочи пациентите, отговарящи на условията за реваскуларизация, към този път, където те могат да получат първична кожна интервенция или да бъдат насочени за присаждане на коронарен артериален байпас.

В това отношение актуализираните през 2014 година насоки за диагностика и лечение на исхемична болест на сърцето препоръчва коронарна ангиография при пациенти с висок риск от тежък ИБС (както се определя от клиничните условия и резултатите от стрес теста), които са податливи реваскуларизация (препоръка от клас IIA) или пациенти с рефрактерни исхемични симптоми въпреки целевата медицинска терапия (препоръка от клас I). Също така е разумно да се извършва при пациенти със съмнение за стабилна исхемична болест на сърцето, където диагностичните тестове, включително резултатите от стрес тестовете, са неопределени.

Коронарната ангиография не се препоръчва за оценка на риска при асимптоматични пациенти или тези с нисък риск според клиничните критерии преди неинвазивно стрес тестване. Също така не се препоръчва при пациенти със запазена функция на лява камера (фракция на изтласкване над 50%) и нисък риск при неинвазивно тестване. Пациентите с по-висок риск също не трябва да се подлагат на ангиография, ако не са кандидати за реваскуларизация поради съпътстващи заболявания или индивидуални предпочитания, тъй като това ги излага на рисковете от процедурата, без това да повлияе на бъдещото управление или подобряване на резултатите.

Лечение

Целите на лечението са да се ограничи прогресирането на атеросклеротичната болест, да се предотвратят или намалят усложненията, включително смърт, и почти напълно да се елиминират исхемичните симптоми с цел подобряване на качеството на живот и възстановяване на функционалния капацитет. За да се постигне това, трябва да се разгледат три аспекта: модифициране на риска, насочена медицинска терапия и реваскуларизация.

Модификацията на риска започва с индивидуализирани промени в начина на живот, като модификация на диетата, намаляване на теглото, спиране на тютюнопушенето и чести упражнения. Също така е разумно да се съветва пациентите да избягват стресови фактори и да разработят механизми за справяне с депресията и тревожността, където е приложимо. Образованието относно спазването на лекарствата и внимателен самоконтрол също е жизненоважно. Важно е, че много внимание трябва да бъде насочено към оптимизиране на управлението на хипертонията, диабета и дислипидемията, тъй като те могат пряко да повлияят на стабилните резултати от исхемична болест на сърцето и да увеличат риска от бъдещи събития.

Насочената медицинска терапия може да бъде разделена на две категории. Първата включва терапии, които забавят атеросклеротичната болест, намаляват бъдещите събития на миокарден инфаркт и надлъжно намаляват смъртността. Те включват антитромбоцитни средства, бета-блокери, ренин-ангиотензин-алдостеронови блокери и понижаващи липидите лекарства. Втората категория адресира директно симптомите и се опитва да елиминира ангината (или еквивалентни на ангина симптоми) чрез използване на нитрати, бета-блокери, блокери на калциевите канали и нови терапии.

Медицинска терапия за предотвратяване на миокарден инфаркт и смърт

Антитромбоцитната терапия се препоръчва за вторична профилактика при пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето. Най-често използваният агент е аспирин, който необратимо ацетилира тромбоцитната циклооксигеназа и ограничава производството на тромбоксан А2, като по този начин намалява агрегацията на тромбоцитите. Проучванията показват, че употребата на аспирин след остър коронарен синдром може да намали смъртността и да подобри резултатите.

Съществува относително противопоказание за пациенти с алергия към нестероидни противовъзпалителни средства и триадата на Samter (астма, назални полипи и чувствителност към аспирин). При тези обстоятелства може да се използва клопидогрел, който действа чрез необратимо инхибиране на P2Y12 рецепторите и демонстрира благоприятни резултати. По-нови антитромбоцитни средства като тикагрелор и прасугрел понастоящем не се препоръчват за лечение на стабилна исхемична болест на сърцето, освен ако пациентите не са имали скорошни остри коронарни събития поради неприемливо повишен риск от кървене в сравнение с по-традиционната терапия.

Бета-блокерите са единствените антиангинални лекарства, за които е известно, че предотвратяват инфаркта и въздействат на смъртността при исхемична кардиомиопатия, както е показано в множество проучвания. Това важи особено за пациенти с намалена левокамерна фракция на изтласкване.

Препоръчва се също така селективното използване на ренин-ангиотензин-алдостеронови инхибитори и най-силните доказателства съществуват при пациенти с намалена левокамерна фракция на изтласкване, както и при тези с високорискови характеристики.

Минералокортикоидните антагонисти също са изследвани след миокарден инфаркт. Съгласно настоящите насоки, спиронолактон или еплеренон се препоръчват при подгрупата пациенти с намалена левокамерна фракция на изтласкване след остър миокарден инфаркт.

Националните препоръки относно терапията за понижаване на липидите породиха много противоречия през последните няколко години, но съществува съгласие относно необходимостта всички пациенти да бъдат на терапия със статини, ако се толерират.

Медицинска терапия за облекчаване на симптомите

Бета-блокерите се считат за агенти от първа линия, тъй като те са единствените антиангинални лекарства, за които е доказано, че оказват влияние върху оцеляването. След започване на терапията с бета-блокери, стратегията на лечение изисква ескалация на приложената доза или добавяне на средства от втора линия, докато се постигне пълно или почти пълно облекчаване на симптомите. Ако медицинската терапия се провали поради непоносимост към лекарства или неразрешима болка, тогава следва реваскуларизация.

Нитратите са мощни вазодилататори и причиняват комбинация от венодилатация (намаляващо предварително натоварване), артериорална дилатация (намаляващо допълнително натоварване), както и коронарна дилатация. Намаленото напрежение от предварително натоварване и вентрикуларната стена, с произтичащото намалено потребление на кислород, основно медиира неговите антиангинални ефекти. Нитратите се предлагат в сублингвална форма, която заобикаля ефекта на първо преминаване и може да се използва остро, докато по-устойчиви перорални или трансдермални формулировки могат да се добавят към терапия с бета-блокери за продължителен антиангинален ефект. Това изисква да се поддържа интервал без нитрати от поне 10 до 12 часа, обикновено през нощта, за да се предотврати тахифилаксия и намаляващ ефект.

Блокерите на калциевите канали се считат за терапия от втора линия и могат да се използват за увеличаване на терапията с бета-блокери или като заместител при пациенти с непоносимост към тях. Те се препоръчват само при неконтролирани исхемични симптоми, тъй като те не засягат дългосрочната преживяемост или намаляват смъртността. Недихидропиридиновите представители, като верапамил и дилтиазем, трябва да се използват с повишено внимание, когато се комбинират с бета-блокери, тъй като това може да причини комбиниран отрицателен инотропен и хронотропен ефект, с тежка хипотония и/или атриовентрикуларен блок. Това е особено вярно при пациенти с намалена систолна функция или нарушение на изходната проводимост. Следователно, дихидропиридинови агенти като амлодипин са по-често използвани в тази обстановка.

Ранолазин, блокер на натриевите канали, е по-ново лекарство, което може да се използва, ако всички предишни агенти не успяват да контролират болката в гърдите. Може да се използва в комбинация с бета-блокери и блокери на калциевите канали.

Реваскуларизация

При стабилна исхемична болест на сърцето има две основни цели на реваскуларизацията. Първата е да подобри симптомите при пациент с благоприятна коронарна анатомия за реваскуларизация. Втората цел е да се подобри преживяемостта, която зависи от наличието на високорискова анатомия, често в условията на високорискови клинични характеристики. В това отношение реваскуларизацията е показана при три-съдова болест или дву-съдова болест, включително проксимална стеноза на коронарната артерия.

Изображения: CCO Public domain