Сърдечна аневризма МКБ I25.3

Заболяване, което се развива най-често след инфаркт на миокарда, представлява сърдечна аневризма. Сърдечната аневризма също може да се определи и като вродено състояние на сърдечната мускулатура и да се развие като усложнение на травматични, инфекциозни, следоперативни увреждания. Аневризмата има торбовидна форма и изпъква над стената на сърцето. Най-честа локализация на сърдечната аневризма след инфаркт е предната стена и лявата камера на сърцето.

Аневризмата е участък от дефектна стена, който се издува навън. Камерната аневризма е дефект в лявата (или дясната) камера на сърцето, обикновено следствие от трансмурален инфаркт. Има два вида аневризми - истински и лъжливи. Истинската аневризма се състои от увредена миокардна стена. Фалшивата аневризма всъщност е разкъсване, при което стената на аневризмата не е миокард, а по-скоро външна граница, съдържаща (например перикард). Функционална левокамерна аневризма, вариант на истинска аневризма, изпъква по време на камерна систола, но не и по време на диастола. Тя се състои от фиброзна тъкан, със или без миокардни влакна.

Епидемиология

В проучване за коронарна артериална хирургия 7,6% от пациентите са имали аневризма на лявата камера при общо население от 15000 пациенти. Аневризма на лява камера е установена при 22% от инфаркт на миокарда на предната стена в рамките на 3 месеца след инфаркта. Аневризма на вентрикуларната стена е свързана с висока сърдечна смъртност, която може да бъде около 67% и 80%, съответно за 3 месеца и 1 година.

Долните и предните инфаркти на миокарда се срещат с почти еднаква честота. Това обяснява 85% от истинското местоположение на аневризмите на лява камера в апикалната и антеросепталната стена. Честотата на аневризма на долно-задната или страничната стена е много ниска, около 5% до 10%. Това предпочитание към апикалното място може да се обясни с факта, че на върха има само три мускулни слоя в сравнение с четири слоя в основата. Фалшивите аневризми са склонни да обхващат задната или диафрагмалната повърхност по-често, отколкото апикалната или страничната стена. Повечето вентрикуларни аневризми са асимптоматични и са очевидни по време на рутинни диагностични процедури.

Етиология

Schlichter (1954) описва подробно етиологичните причини за вентрикуларни аневризми. Етиологията на аневризма на лява камера се класифицира, както следва:

1. Вродена аневризма - това е спорадичен тип във всяка от вентрикулите. Тези аневризми обикновено са големи и облицовани с тънка влакнеста тъкан. Те имат широкообхватна комуникация с вентрикуларната кухина и съдържат несъсирена кръв.

2. Придобита аневризма: която може да бъде класифицирана в:

• Исхемична - почти 85% до 90% от вентрикуларните аневризми се появяват в условията на остър миокарден инфаркт на предната стена.
• Травматични - те се появяват в резултат на случайни или хирургични рани.
• Инфекциозни - честите причини включват инфекциозен ендокардит, ревматична треска, сифилис, туберкулоза, септични емболи, полиартериит нодоза и други.
• Идиопатични - камерна аневризма с неизвестна етиология обикновено се появява при африканците, а понякога и при бялата популация. Това е необичайна аневризма, често възникваща близо до митралния пръстен под формата на пръстеновидна подклапна аневризма. Тя разтяга митралния пръстен и пречи на функцията на папиларен мускул, chordae tendinae и върха на митралната клапа.
• Други причини - системната хипертония, употребата на стероиди и нестероидни противовъзпалителни средства може да предразполага към образуване на аневризма. Други причини включват болестта на Chagas, саркоидоза и други.

Аневризмите изпъкват навън, когато други сърдечни секции се свиват. Те пречат на работата на вентрикулите, като намаляват контрактилната функция. Аневризмите, които до голяма степен се състоят от смес от белези и жизнеспособен миокард или тънки белези, влошават функцията на лява камера, причинявайки парадоксално разширяване и загуба на ефективна контракция.

Фалшивите аневризми представляват локализирана миокардна руптура, при която перикардните сраствания ограничават кръвоизлива. Фалшивите аневризми обикновено имат уста, която е значително по-малка от максималния си диаметър. Истинските и фалшивите аневризми могат да съществуват едновременно, въпреки че комбинацията е рядка.

Вродената вентрикуларна аневризма е много рядка малформация, която най-често се наблюдава в лявата камера. Най-честите прояви при симптоматични пациенти включват аритмии, емболични събития, руптура и застойна сърдечна недостатъчност.

Левокамерната аневризма е сериозно механично усложнение след индуциран от коронарна артерия проникващ миокарден инфаркт. Ако пациентите не бъдат лекувани своевременно, левокамерната аневризма може да причини усложнения като сърдечна недостатъчност, камерна аритмия, системна емболия и камерна руптура.

Патофизиология

Трансмуралният инфаркт на миокарда, дължащ се на оклузията или на лява предна низходяща артерия, или на доминираща дясна коронарна артерия, води до образуването на истинска левокамерна аневризма. Два основни механизма участват в неговото формиране, ранна фаза на разширяване и късна фаза на ремоделиране.

Изображение: Patrick J. Lynch, medical illustrator / CC BY

Ранна фаза на разширяване

Истинската аневризма на лявата камера след остър миокарден инфаркт може да се появи още в рамките на 48 часа или две седмици след инфаркта.

В рамките на часове след инфаркта настъпва грубо изтъняване на инфарктната зона. Миграцията на възпалителните клетки в инфарктната зона се случва до 2 до 3 дни след инфаркта. Те допринасят за лизиса на некротичните миоцити от 5 до 10 дни. Някои жизнеспособни миоцити често присъстват в зоната на инфаркта. Нарушават се колагеновите влакна и заедно с некротичните миоцити образуват най-ниската степен на якост на опън на миокарда. Обикновено в инфарктната зона може да възникне екстраваскуларен кръвоизлив, водещ до намалена диастолна и систолна функция на сърцето. Факторите, допринасящи за образуването на левокамерна аневризма в ранната фаза, включват:

• запазен контрактилитет на околния миокард
• трансмурален инфаркт
• липса на колатерална циркулация
• липса на реперфузия
• хипертония
• камерна дилатация
• изтъняване на стените

Късна фаза на ремоделиране

Около 2 до 4 седмици след инфаркта, ремоделирането на миокарда започва с появата на силно васкуларизирана гранулационна тъкан. Заменя се с фиброзна тъкан 6 до 8 седмици след инфаркта. Тъй като миокардът се замества от фиброзна тъкан, той значително намалява дебелината на вентрикуларната стена поради загубата на миоцити.

Клинична картина

Камерните аневризми обикновено растат с много бавни темпове, но все пак могат да създадат проблеми. Обикновено този тип аневризма расте в лявата камера. Този балон има потенциал да блокира притока на кръв към останалата част от тялото и по този начин да ограничи издръжливостта на пациента. В други случаи подобно развита псевдоаневризма („фалшива аневризма“) може да руптурира, понякога да доведе до смъртта на пациента. Също така, кръвните съсиреци могат да се образуват от вътрешната страна на вентрикуларните аневризми и да образуват емболи.

Малките аневризми обикновено са асимптоматични и обикновено се диагностицират чрез рутинни изследвания. Големите аневризми обаче се проявяват с признаци и симптоми на тромбоемболия, аномалии на движението на стените, дефекти на контрактилитета, аритмии и внезапна сърдечна смърт. Честите симптоми, свързани с вентрикуларната аневризма, включват:

• умора
• задух
• болка в гърдите
• сърцебиене
• синкоп
• задържане на течности, причиняващо оток на глезените, стъпалата или корема
• инсулт или тромбоемболичен феномен, на който и да е орган в тялото
• крайна или висцерална исхемия

Клиничният преглед на сърдечно-съдовата система разкрива аномалии, свързани със свързаните усложнения с вентрикуларната аневризма. Физическите признаци, които трябва да подозират наличието на вентрикуларна аневризма, включват:

• тахикардия
• аритмии
• аномалии на сърдечния импулс
• парадоксално разделяне на втори сърдечен тон
• трети сърдечен тон

Диагноза

Диагнозата на сърдечна аневризма се поставя след подробно проведена анамнеза по данни на пациента и неговите оплаквания. Извършват се физикални, инструментални и лабораторни изследвания.

От инструменталните методи с най-информативна стойност е електрокардиограмата (ЕКГ). Това изследване дава данни за обширен трансмурален инфаркт с наличие на QS- и QR-зъбци и дъговидна трайна елевация на ST-сегмента с непроменящ се образ. При ЕКГ се регистрира нарушение на сърдечния ритъм и проходимост.

Електрокардиограма

Има три ключови електрокардиографски характеристики на аневризма на лява камера след остър инфаркт на миокарда: наличие на QS- и QR-зъбци и дъговидна трайна елевация на ST-сегмента с непроменящ се образ. Други констатации на ЕКГ могат да включват камерни аритмии, които могат да бъдат усложнения на камерна аневризма.

Рентгенография на гръдния кош

При предно-заден или леко наклонен изглед на рентгеновата снимка на гръдния кош вентрикуларната аневризма образува добре ограничена непрозрачност, издаваща се извън редовния сърдечен контур. За разлика от това, в страничния изглед, той образува заоблена или овална сянка, частично или изцяло насложена върху тази на сърцето.

Компютърна томография

Компютърната томография е друг надежден образен метод за аневризми на лява камера. Сърдечната КТ може да даде по-добър поглед върху стената на аневризмата и наличието на пристенни тромби с цената на риска от контраст-индуцирана нефропатия. При пациенти с исхемична болест на сърцето, оценката на сегментарната дисфункция на лява камера под формата на изтъняване на стените и намалено движение на стената може да се направи с електронно-лъчева КТ.

Ядрено-магнитен резонанс

Ядрено-магнитния резонанс е надеждна, неинвазивна модалност за идентифициране на аневризми на лява камера и за оценка на резектабилността. В допълнение, ЯМР може да се използва за оценка на белезите на миокарда. В това приложение се прилага двойна доза контрастен материал на основата на гадолиний и се извършва ЯМР 10-20 минути по-късно. Констатациите могат да бъдат полезни за изясняване на труден случай на псевдоаневризма и за оценка на жизнеспособността на тъканите (белег по-малък от една трета от дебелината на стената). ЯМР може също да се използва за изчисляване на обема на вентрикула след изрязване на аневризмата.

Ехокардиография

Двуизмерната ехокардиография помага за ясна демонстрация на вентрикуларна аневризма. Той може също да помогне за разграничаване на истински от фалшив тип аневризма. Ехокардиографското изображение с цветен поток може да идентифицира анормален поток в рамките на аневризма. Тази информация може да помогне за идентифициране на тромб. Изчисляването на систолната функция и обема на лява камера може да се направи с 3-D томографска ехокардиография.

Ангиография

Лявата вентрикулография се превърна в „златен стандарт“ и най-точен тест за диагностика и локализация на мястото на аневризма на лявата камера. Тя демонстрира голяма, дискретна област на дискинезия (или акинезия), обикновено в антеросептално-апикалните стени. Понякога лявата камера също може да демонстрира пристенен тромб. Външната част на аневризмата се нарича дискинетична, а останалата част - акинетична. Фракцията от общата обиколка на лявата камера, срещаща се като аневризма, се изчислява като процентно значение.

Лечение

Лечението на сърдечната аневризма включва медицинско и хирургично лечение.

Медикаментозно лечение

Малка или средна или голяма аневризма на лява камера без симптоми могат да бъдат безопасно наблюдавани с очаквана петгодишна преживяемост до 90%. Лечение може да включва оптимизиране на рисковите фактори за коронарна артериална болест за профилактика на исхемия, намаляване на натоварването с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим или ангиотензинови рецепторни блокери и антикоагулация за предотвратяване на тромбоемболия. При пациенти с голяма аневризма на лява камера със симптоми, лечението е същото като асимптоматично, заедно със специфично лечение за лечение на усложнения. По отношение на антикоагулацията, рискът от тромб на лява камера е най-висок през първия месец след остър инфаркт. Поради това винаги е разумно да се антикоагулират всички пациенти с варфарин през първите три месеца след инфаркт. Дългосрочната антикоагулация трябва да бъде запазена за пациенти с големи, ронливи тромби, изпъкнали във вентрикуларната кухина, документирана системна емболизация след три месеца или докато получават антикоагуланти.

Хирургично лечение

Относителните показания за операция на вентрикуларна аневризма включват:

• документирано разширяване на аневризмата
• голям размер
• ангина
• застойна сърдечна недостатъчност
• аритмия
• псевдоаневризма
• вродена аневризма
• емболия

Всички пациенти, считани за операция, трябва да бъдат подложени на дясна и лява сърдечна катетеризация с коронарна артериография и лява камера. Трябва да се направи ехокардиографска оценка на митралната клапа с митрална регургитация със сърдечна катетеризация и да се търси вътрешно заболяване на клапата, което не се поддава на анулопластика. Аневризматичният ремонт на лявата камера представлява аневризмамектомия, аневризморафия и камерно възстановяване, което изисква кардиопулмонален байпас и балансирана анестетична техника. Крайният размер на лявокамерната кухина в края на процедурата е от решаващо значение за резултатите на пациента. Използвайки предоперативни и следоперативни триизмерни техники за изобразяване на лявата камера, Cherniavsky и колеги предлагат резекцията или пластирът на аневризма да произвежда следоперативен обем на лявата камера в края на диастолата около 150 милилитра.

Ранните хирургични подходи, включително ненасочена аневризмектомия или инфарктектомия със или без реваскуларизация при пациенти с аневризма на лява камера и резистентна към лекарства вентрикуларна тахикардия, са изоставени поради високата оперативна смъртност. С напредването на електрофизиологичните техники за картографиране, за да се разграничи мястото на аритмогенен фокус, може да се извърши насочена субендокардиална аблация на фокуса на аритмията на аневризма на лява камера.

Относителните противопоказания за операция за корекция на аневризма на лявата камера включват по-голям анестезиолочен риск, миокардна дисфункция, сърдечен индекс под 2,0 литра/квадратен метър в минута, тежка митрална регургитация, данни за субендокарден инфаркт и липса на тънкостенна аневризма с видими граници.

Заглавно изображение: CCO Public domain