Дивертикули на червата МКБ K57

Към други болести на червата се включва и развитието на чревни дивертикули. Дивертикули на червата показват някои характерни особености, но често остават неразкрити.

Дивертикулите представляват сляпо завършващо торбовидно образувание на червото, съобщаващо се с неговия просвет. Названието произхожда от латинската дума diverticulum, която означава отклонение от основния тракт. Дивертикули на червата не са рядка патология, но обикновено не дават клинична изява. Откриват се случайно при рентгеново изследване или друг вид образна диагностика. Най-често са разположени в постбулбарната част на дванадесетопръстника или в други части на тънкото черво. Могат да бъдат единични и множествени.

В дуоденума имат типичния вид на истински дивертикули, чиято стена съдържа всички слоеве на чревната стена. В тънкото черво са обикновено псевдодивертикули (стената им съдържа само лигавица и субмукоза). При задържане на храна в лумена, вторично се развиват възпалителни или обструктивни нарушения.

Дивертикулозата на дебелото черво е заболяване, при което се образуват множествени издувания като торбички от лигавица, покрити със сероза без мускулен слой (по строеж те са псевдодивертикулози, защото не участва цялата чревна стена), без данни за наличие на инфекция или възпаление, докато при дивертикулит са налице признаци на възпалителен процес, активна инфекция и усложнения.

Разпознаването им своевременно и назначаването на подходящи лечебни и профилактични мерки намалява рисковете от възникване на тежки, застрашаващи живота на пациента усложнения и подобрява значително прогнозата.

Дивертикули на червата: причини, рискови фактори, особености

В патогенезата на дивертикули на червата участват няколко фактора, като с най-голямо значение са нарушената моторика на червата, хипертрофията на мускулната стена и повишеното вътрелуменно налягане, обуславящи дискоординация между съкращенията на надлъжната и циркулярната мускулатура на мускулния слой.

Слабост в чревната стена е друг фактор за образуване на дивертикули, като при дистрофичните промени съединителната и мускулната тъкан се заместват с мастна тъкан. Особено слаби места са местата на преминаването на кръвоносните съдове.

За повишеното вътрелуменно налягане играят роля някои анатомични аномалии, като недостатъчност на клапния апарат на гастроинтестиналния тракт (повишеното налягане води до образуване по съществено на пулсионни дивертикули в слаби места на чревната стена). Обикновено дивертикулите се образуват по страничните повърхности на дебелото черво, в пространството между тениите, като най-често дивертикулите се локализират в лявата половина на дебелото черво. Големината им варира от половин до един и половина сантиметра в диаметър, а шийката им е широка средно между три и пет милиметра. По брой те са множествени и много по-рядко единични.

Най-често обсъжданите причини и рискови фактори, играещи роля в появата и прогресията на заболяването, включват:

• възраст: с напредване на възрастта рискът от поява на дивертикули нараства, като по данни от различни източници приблизително всеки втори на възраст над 60 години страда от болестта
• пол: мъжкият пол е изложен на малко по-висок риск, като се описват известни различия в отделните географски райони
• тегло: наднорменото тегло и затлъстяването излагат лицата на по-висок риск от поява на чревни дивертикули
• неправилно хранене: непълноценното хранене, ниският прием на фибри ежедневно и консумацията предимно на сухи храни и полуфабрикати са съществен рисков фактор
• заседнал начин на живот: намалената физическа активност, която обикновено е в комбинация с нездравословно хранене и наднормено тегло, е съществен рисков фактор за поява на чревни дивертикули
• злоупотреба с лекарства: честият прием на някои медикаменти, например нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, напроксен, ибупрофен и други), опиоидни аналгетици, кортикостероиди, създава предпоставки за развитието на болестта
• вредни навици: някои дългогодишни вредни навици, като например тютюнопушене, алкохолна консумация, алкохолна злоупотреба, чести периоди на гладуване, преяждане и други излагат на по-висок риск пациентите

Точните причини за появата на болестта все още не са напълно изяснени, като се предполага и действието на генетичната предиспозиция, въздействието на някои други подлежащи заболявания на стомашно-чревния тракт.

Обикновено се описва комплексно въздействие на няколко от гореизброените рискови фактори, които при подходящи условия и с напредване на възрастта създават реални предпоставки за развитие на болестта.

Чревни дивертикули: симптоми, усложнения

Клиничната картина при чревни дивертикули зависи до голяма степен от особеностите в болестния процес.

Дивертикули на червата се класифицират в различни категории въз основа на броя им (биват единични и множествени), начина на възникване (биват вродени и придобити), наличието на усложнения (биват най-общо усложнени и неусложнени), в зависимост от външната им форма (биват торбовидни, вретеновидни, конусовидни, цилиндрични) и в зависимост от особеностите в строежа на стената (различават се истински, които се състоят от всички слоеве на стената и псевдодиверикули, чиято стена е изградена от мукоза и субмукоза).

Клинична класификация на дивертикули на червата се изгражда въз основа на редица особености в клиничното протичане, като биват:

• дивертикулоза без клинична симптоматика: среща се в една трета от изследваните и се приема като случайна находка
• дивертикулоза с клинична симптоматика: характеризира се с болка в корема, дискомфорт, тежест в областта, нарушен мотилитет, гадене и рядко повръщане. Някои болни имат запек, придружен с кръв и слуз в изхожданията, а често и редуване на запек с диария
• дивертикулоза с дивертикулит: може да протече като форма без усложнения, усложнена с перфорация, с перитонит, с параколичен абсцес, кръвотечение, илеус или чревна непроходимост, фистули и други

Главните признаци на неусложнената с дивертикулит дивертикулоза са болки в корема и функционални нарушения на дебелото черво. Болката обикновено е тъпа и дифузна. При дивертикули на дебелото черво обикновено болката се локализира в ляво и може да бъде периодична, слаба или силна или с коликообразен характер. Характерно е липсата на палпаторна болезненост. Функционалните нарушения се изразяват в запек, по-рядко в диария, гадене и повръщане.

Причините за развитието на дивертикулит могат да включват задръжката на фекалии в дивертикулите, образуването на ерозии, язви, които създават благоприятна почва за възпалителен процес (дивертикулит, перидивертикулит, параколит). Главните признаци при дивертикулит включват болка в корема, влошаване на констипацията, метеоризъм, повишена температура, левкоцитоза, палпаторна болезненост по хода на червото и други. При перидивертикулит и параколит може да се палпира инфилтрат и да е налице перитонеално дразнене.

В зависимост от клиничното протичане и наличието или липсата на определени усложнения се различават следните форми на болестта:

• дивертикули на тънкото черво с перфорация и абсцес
• дивертикули на тънкото черво без перфорация и абсцес
• дивертикули на дебелото черво с перфорация и абсцес
• дивертикули на дебелото черво без перфорация и абсцес
• дивертикули на тънкото и дебелото черво с перфорация и абсцес
• дивертикули на тънкото и дебелото черво без перфорация и абсцес
• дивертикули на червата на неуточнена част, с перфорация и абсцес
• дивертикули на червата на неуточнена част, без перфорация и абсцес

Някои от безсимптомните форми могат да се проявят клинично директно с характерните за болестта усложнения. Усложнения се развиват и при липса на лечение, при някои подлежащи заболявания, които създават предпоставки за усложнения, при дългогодишно протичане и липса на съответните мерки.

При дивертикули на червата могат да се получават някои от следните усложнения:

• хеморагия: кръвотечение от възпалителния дивертикул най-често възниква поради ерозия на артерията, която се намира в шийката на дивертикула. Кръвотечението може да бъде профузно с признаци на остра кръвозагуба, развитие на анемичен синдром, тахикардия, снижение на хемоглобина, изхождане на непроменена кръв с изпражненията. В други случаи кръвотечението е слабо, продължително, но също крие риск от развитие на анемия. При една трета от случаите се налага хирургично лечение, като е необходимо да се извърши колоноскопия за установяване на мястото на кръвотечението, обшиване на кървящия съд и инвагинация на дивертикула в червото или сегментна резекция на червото
• перфорация с перитонит: възможно е развитие на тежък перитонит, който налага спешна оперативна намеса във връзка с реален риск за живота на пациента
• абсцес и фистулизиране: абсцесът може да пробие към лумена на червото и да се получи излекуване, но може да пробие и към друг коремен орган, като се оформя вътрешна фистула. Абсцесът може да пробие и в свободната коремна кухина, при което се получава дифузен перитонит
• остра чревна непроходимост: състоянието най-често има характер на обтурационна непроходимост и се дължи на псевдотуморни формации от възпалителен инфилтрат, получени при перфорация или перидивертикулит

При данни за развили се усложнения е налице риск от бързо и тежко влошаване на общото състояние на пациента и се налага своевременна медицинска намеса.

Поставяне на диагнозата при дивертикули на червата

Поставянето на диагнозата при дивертикули на червата обикновено изисква комплексен подход и провеждане на различни по вид и техника на изпълнение изследвания. Обикновено с най-високо информативно значение са резултатите от образните изследвания (колоноскопия, сигмоидоскопия), а клинико-лабораторните находки могат да подпомогнат в изясняването на причините и рисковите фактори, допринесли за развитието на болестта.

Най-често диагнозата се основава на информацията, получена от следните методи на изследване:

• анамнеза и физикални находки: подробният разпит на пациента може да изясни някои подлежащи рискови фактори, главно свързани с храненето, злоупотреба с лекарства, алкохол и други. Клиничният преглед включва обстоен оглед и палпация на абдоминалната област (изследване на корема), оценка на перисталтичната активност, наличие на болка, дискомфорт или променена чувствителност в някоя зона, както и ректално туше за оценка на налични изменения в ректалната област. При жени в детеродна възраст е необходимо изключване на бременност като възможна причина за оплакванията
• лабораторни изследвания: назначават се обикновено пълни кръвни изследвания (за оценка на хемопоезата, коагулацията, функционалната активност на някои органи), уринен анализ (за изключване на инфекция и проблем в отделителната система), фекален тест (изследват се фекалните маси за окултни кръвоизливи и наличие на кръв в тях, както и за наличие на бактериална флора, особено клостридиум). Микробиологичната диагностика може да установи наличието на подлежащ инфекциозен процес и да уточни конкретния причинител, като последващото изготвяне на антибиограма значително улеснява терапията
• образна диагностика: образните методи на изследване играят централна роля при диагностицирането на заболяването, като подпомагат и диференциалната диагноза (използват се за различаване на заболяването от други, протичащи идентично болести на червата и храносмилателната система като цяло). С високо информативно значение са извършването на колоноскопия, сигмоидоскопия, рентгеново изследване на долния сегмент на стомашно-чревния тракт (често с помощта на контрастна материя, като например бариева каша), компютърна томография на корема, компютърно-томографска колонография (виртуална колоноскопия) и други. Образните изследвания позволяват подробна и обстойна визуализация на наличните увреждания, установяване на възпалителни изменения и усложнения. В острата фаза на болестта някои от инвазивните изследвания са противопоказани поради риск от перфорация и други усложнения
• други изследвания: по преценка на лекуващия лекар могат да се назначат и други изследвания с цел подпомагане потвърждаването на диагнозата и диференцирането на дивертикулите от други заболявания с подобна симптоматика. При някои пациенти се назначава ангиография, ехография на коремни органи (ултразвуково изследване), изследване на някои ензими, антитела, гинекологичен преглед за изключване на подлежащ процес и други

Диференциалната диагноза при чревни дивертикули обикновено включва синдром на раздразненото черво, исхемичен колит, колоректален карцином, заболявания на интестиналния тракт с автоимунна, инфекциозна или неопластична етиология, някои урологични и гинекологични проблеми и други.

Лечение при дивертикули на червата

Терапевтичният подход при диагностициране на дивертикули на червата се определя строго индивидуално в зависимост от особеностите и тежестта на болестния процес, наличието на оплаквания от страна на пациентите, общото им здравословно състояние, данни за развили се усложнения и други.

Безсимптомните форми, открити случайно, подлежат на наблюдение и проследяване, като липсата на прояви и активност на болестния процес не изисква специфично лечение. Активното наблюдение и ранните мерки при появата на признаци за активност на болестното огнище намаляват рисковете от усложнения.

Най-общо при леките форми на заболяването се предприема консервативно лечение, обикновено в домашни условия, докато при тежките форми може да се наложи хоспитализация, парентерална терапия и хирургична намеса.

Лечението при чревните дивертикули обикновено включва следните терапевтични подходи:

• промени в храненето: при безсимптомните форми на чревни дивертикули се препоръчва приучаване към здравословни хранителни навици, консумация на достатъчно фибри (хранителни влакнини), средно между 20 и 30 грама дневно, прием на достатъчно течности, ограничаване на мазните, пържени, консервирани и силно преработени храни, прием на пробиотици (естествени под формата на определени храни или под формата на добавки). При обостряне на състоянието се препоръчва преминаване към течна диета или меки храни за определен период от време със силно ограничаване приема на фибри (диета, бедна на влакнини), като тези мерки позволяват на интестиналния тракт да се възстанови оптимално, без да го натоварват допълнително. Захранването от течни към твърди храни става бавно, плавно и постепенно, без да се бърза излишно, като се внимава какви хранителни продукти консумират пациентите
• лекарствена терапия: лекарствената терапия се назначава строго индивидуално, като при безсимптомните форми обикновено не е необходима (назначават се само промени в храненето и общи профилактични мероприятия). При данни за активност на процеса може да се наложи провеждане на подходяща антибиотична терапия (най-често включваща метронидазол, комбинация от триметоприм със сулфаметоксазол, ципрофлоксацин, амоксицилин с клавуланова киселина и други), която при леките до умерени форми се осъществява перорално, докато при тежките и усложнени форми на заболяването се налагат парентерални вливания и апликации. По преценка на лекуващия лекар и според състоянието на отделните пациенти може да се назначат подходящи аналгетици (обезболяващи), спазмолитици, ензими за подобряване на храносмилането, витаминни добавки и други
• оперативно лечение: хирургична намеса се налага относително рядко, главно при данни за тежко протичане на болестния процес, налични усложнения, имунен дефицит. Показания за оперативно лечение са налице при дивертикулит с перфорация, при усложнения с илеус, при неовладяващо се кръвотечение, вътрешни фистули и при изострящ се често дивертикулит (множествени епизоди и обостряния през кратки интервали от време). Операциите, които се прилагат в зависимост от случая се определят индивидуално и могат да включват резекция на сигмата, хемиколектомия, резекция на чревен участък с колостомия, като могат да се използват техниките на класическата лапаротомия или лапароскопска хирургия. Най-общо се налага резекция с или без необходимост от последваща колостомия, като манипулациите обикновено се извършват под пълна (обща) анестезия. За оптимален ефект от оперативното лечение е необходима подходяща грижа за пациентите в следоперативния период, антибиотична профилактика, подходяща диета (първоначално течна, впоследствие кашава и мека и едва при пълно възстановяване следва захранване с твърди храни)

Профилактичните мерки за намаляване риска от възникване на чревни дивертикули, както и за намаляване риска от обостряне на състоянието, включват оптимално, пълноценно хранене (сезонни плодове и зеленчуци, бобови и пълнозърнести култури, бели меса, мляко и млечни продукти), ограничаване на вредните навици (алкохолна консумация, тютюнопушене, злоупотреба със съдържащи кофеин напитки), поддържане на оптимално за възрастта и здравословното състояние тегло (затлъстяването излага пациентите на риск), регулярна физическа активност, редовни профилактични прегледи, контрол и лечение на други подлежащи заболявания.

Прогнозата при дивертикули на червата се определя индивидуално в зависимост от тежестта на симптомите, наличието на развили се усложнения, терапевтичните възможности и отговора спрямо приложените лечебни мерки.

Изображения: CC0 Public Domain