Дивертикули на тънкото черво с перфорация и абсцес МКБ K57.0

Към дивертикули на червата се включва и развитието на дивертикули на тънкото черво с перфорация и абсцес.

Като се изключи Мекеловият дивертикул, останалите дивертикули на тънкото черво представляват придобити хернии на лигавицата и субмукозата през мускулния слой в серозата на червото или в ретроперитонеалните тъкани.

Дивертикул на тънкото черво с перфорация и абсцес представлява едно от основните усложнения на чревните дивертикули.

Дивертикулите на тънкото черво не са редки, но често остават неразпознати, тъй като обикновено протичат безсимптомно. Обикновено те са разположени по мезентераилния край на йеюнума, в илеума дивертикули почти не се срещат.

Вследствие на задържане на чревно съдържимо в лумена на дивертикула могат да се развият възпалителни изменения, в стената му разязвявания на лигавицата и перфорация, водещи до различни по тежест увреждания.

Симптоми и особености при дивертикули на тънкото черво с перфорация и абсцес

Най-често дивертикулите протичат безсимптомно и се откриват случайно при операции или рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт по друг повод. Клиничните прояви могат да се развият при настъпване на усложнения, каквито са перфорацията и абсцесът. Може да настъпи запушване на червото със спастични болки и повръщане.

Под въздействието на чревното съдържимо може да се развие дивертикулит с наличие на възпаление и исхемична некроза, чийто клинични признаци наподобяват тези на остър апендицит.

В над половината от случаите дивертикули на тънкото черво с перфорация и абсцес се наблюдават при деца до десет годишна възраст, както и при лица над 50 години. Съответно на проявите им трябва да се прави диференциална диагноза с чревно запушване, чревна хеморагия, перитонит.

Има някои неизвестни около етиопатогенезата на болестта, като се предполага, че в ролята на рискови фактори влизат генетичната предиспозиция, непълноценното хранене (диета, бедна на фибри), наднорменото тегло и затлъстяването, заседналият начин на живот, някои вредни навици (например тютюнопушене), чест прием на някои лекарства (кортикостероиди, опиоидни аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства) и други.

Пациентите най-често се оплакват от:

• болки: внезапно настъпила, остра, силна, режеща коремна болка, често с интензивен характер
• горнодиспептичен синдром: при много от пациентите са налице гадене и повръщане, в някои случаи придружени от неприятен вкус в устата, рядко киселини
• фебрилно състояние: фебрилитет (повишена телесна температура) се описва при голям процент от пациентите в резултат от остро настъпилите усложнения, остра възпалителна реакция, а често и подлежащ инфекциозен процес
• други промени от страна на стомашно-чревния тракт: при много от пациентите е налице констипация (запек), променена чувствителност и изразен дискомфорт в абдоминалната област, прояви от страна на други органи и системи, обща слабост и умора, насочващи към разпространение на процеса

Липсата на своевременни мерки и медицинска намеса крие риск от развитие на сериозни увреждания, включително перитонит, сепсис, тежък кръвоизлив, които създават реални заплахи за живота на пациента и изискват спешни реанимационни мероприятия.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането на дивертикул на тънкото черво с перфорация и абсцес се осъществява в ситуация на спешност, поради което е необходимо съобразяване с общото състояние на пациента и избор на най-информативния и бърз метод за потвърждаване на диагнозата.

За целта се използват:

• анамнеза и физикални находки: разпитът на пациента (или неговите близки при силно увредено общо състояние) се осъществява успоредно с провеждането на другите изследвания с цел спестяване на време. Анамнезата може да изясни наличието на подлежащ дивертикул, който се е усложнил под въздействието на определени фактори. В много от случаите анамнезата е изключително слабо информативна, поради което не се отделя много време за нея. От физикалния преглед може да се установи, че коремът е силно болезнен, има мускулна защита и хиперестезия на кожата. Отново с цел спестяване на време прегледът може да се извърши при подготовка на пациента за някои от изследванията
• лабораторни и микробиологични изследвания: обикновено се назначават кръвни изследвания, които в ситуация на спешност се взимат при поставянето на абокат за осигуряване на венозен път. Подробните кръвни изследвания позволяват създаване на обща представа за тежестта на усложненията и настъпилите увреждания в хемопоезата, коагулационния статус, електролитния баланс и други. По преценка на медицински екип може да се вземе и материал за микробиологична диагностика с цел оптимизация на последващата антибиотична терапия (след изясняване на патогена се извършва антибиограма за определяне на чувствителността му към рутинно използваните антибиотици)
• образна диагностика: с най-високо информативно значение са образните методи на изследване, като е необходимо повишено внимание, тъй като извършването на ендоскопия (която е най-информативният метод) крие риск от допълнително влошаване състоянието на пациента и тежки кръвоизливи. В подобна ситуация може да се наложи извършване на компютърна томография или да се предприеме експлоративна лапаротомия, която е едновременно диагностична и лечебна процедура. Изборът на диагностичен метод е от изключително важно значение, тъй като е необходимо от една страна потвърждаване на диагнозата, но от друга е изключително важно да не се нанесат допълнителни увреждания, поради което всяка ситуация е индивидуална и подходът се определя в зависимост от състоянието на конкретния пациент

Диференциалната диагноза включва някои други болести на интестиналния тракт с възпалителна, инфекциозна или неопластична етиология, състояния, имитиращи остър корем, перитонит и други.

Лечение при дивертикул на тънкото черво с перфорация и абсцес

Терапевтичният подход при наличие на тънкочревен дивертикул, усложнен с перфорация и абсцес, се определя строго индивидуално в зависимост от общото състояние на пациента и виталните му показатели. Консервативните мерки не са ефективни, лечението е само оперативно. Това е едно от усложненията с абсолютни индикации за оперативно лечение.

При тежко протичащите усложнения се налага резекция на участъка на червото с или без колостомия, отстраняване на абсцеса или оперативно лечение на възникналия перитонит. За овладяване на налична инфекция, развила се в хода на усложненията, както и за намаляване риска от възникване на вторична инфекция, се препоръчва парентерално приложение на подходящи антибиотици и химиотерапевтици.

Основните профилактични мерки за намаляване риска от възникване на чревни дивертикули, както и за намаляване рисковете от тяхното обостряне и усложняване, включват:

• подходящо хранене: при липса на симптоми на заболяването се препоръчва прием на достатъчно фибри (хранителни влакнини) с храната, като особено богати са ядките, пълнозърнестите храни, варивата, бобовите култури, някои зеленчуци. При симптоми на обостряне се препоръчва преминаване към по-щадящ режим и диета, бедна на фибри. В следоперативния период, както и при тежко влошено състояние се препоръчва преминаване към течни храни (при нужда се преминава към парентерално хранене), с постепенно захранване с кашави и меки храни и едва след стабилизиране на състоянието включване на твърди храни
• физическа активност: регулярната двигателна активност и поддържането на оптималното за състоянието телесно тегло намаляват риска от обостряне и от възникване на чревни дивертикули
• ограничаване на вредните навици: препоръчва се отказ от тютюнопушенето, преустановяване приема на алкохол, ограничаване и редукция на стреса
• внимание при прием на лекарства: с особено внимание се подхожда при необходимост от продължително лечение с кортикостероиди, аналгетици, някои антибиотици, поради риск от възникване на болестта или влошаване на симптоматиката
• контрол на подлежащи заболявания: препоръчва се стриктен контрол при наличие на известни подлежащи заболявания, особено локализирани по хода на храносмилателната система

Прогнозата при дивертикул на тънкото черво с перфорация и абсцес е сериозна, особено при липса на своевременни терапевтични мерки и оперативна намеса, както и при данни за тежки допълнителни увреждания в резултат от перитонит, хеморагия, сепсис.

Заглавно изображение: CC0 Public Domain