Дивертикули на тънкото и на дебелото черво с перфорация и абсцес МКБ K57.4

Рубриката дивертикули на червата включва и развитието на дивертикули на тънкото и на дебелото черво с перфорация и абсцес.

Както и самото наименование подсказва, те представляват сляпо завършващи тръбовидни разширения на ограничени участъци на тънкото и дебелото черво, които се усложняват с перфорация и абсцес и развитие на перитонит.

Неусложнените дивертикули на тънкото и дебелото черво протичат безсимптомно, клинично се изявяват дивертикулите с развитие на различни по вид и тежест усложнения, като например перфорация и абсцес. Развитието на възпалителен процес в дивертикулите се означава като дивертикулит, а разпространението му извън кухия орган се означава като перидивертикулит.

През последните години все по-често се използва терминът дивертикулна болест, който обединява гореописаните болестни изменения.

Особености и характерни симптоми на болестта

Дивертикулите на тънкото и на дебелото черво с перфорация и абсцес рядко се срещат при лица под 30 години. Над 40 години се установяват в приблизително една трета от пациентите, а над 70 години честотата им може да достигне значителни стойности в зависимост от особеностите в географското разположение. Приблизително 10 процента от населението в Западна Европа и САЩ боледуват от дивертикулна болест, която е много рядка в Африка, Китай и страните от Средния Изток.

Измежду причините за развитие на дивертикул в тънкото и дебелото черво се посочват намалената употреба на храни, богати на целулоза, заболявания и състояния, водещи до хроничен запек, чест прием на лаксативни средства, злоупотреба с някои обезболяващи, продължително лечение с кортикостероиди, възпалителни заболявания на тънкото и дебелото черво.

Отдава се роля и на генетичната предразположеност, някои вредни навици (тютюнопушене, наркомании, алкохолна злоупотреба), хроничен стрес и други, чието действие не е напълно доказано, а само се предполага.

Дивертикулите могат да бъдат единични или множествени, на разстояние от един до десет сантиметра един от друг. Имат тясна шийка, преминаваща през мускулния слой в разширено тяло, което е разположено извън мускулатурата. Единичните дивертикули са с широк отвор, но рядко достигат големи размери. Стената на дивертикула е много тънка и предразполага развитието на перидивертикулит.

Въз основа на клиничните прояви се различават безсимптомно протичаща дивертикулоза, дивертикулоза с възпалителни промени и дивертикулоза с усложнения. Дивертикулите на тънкото и на дебелото черво с перфорация и абсцес всъщност представлява дивертикулоза с наличие на развили се усложнения.

Перфорация настъпва поради разпространение на възпалителния процес в тънката стена на дивертикула и повишено вътрелуменно налягане. Перфоративният перитонит при дивертикулит е на четвърто място след перитонита при перфорирал апендицит, перфорация на стомашна или дуоденална язва (язва на дванадесетопръстника) и илеус (чревна непроходимост). Перитонит може да възникне и без перфорация поради разпространение на възпалителния процес по съседство.

Клиничната картина зависи от локализацията на дивертикула, от стадия на развитие на патологичния процес и от съпътстващите заболявания.

Най-честите клинични симптоми включват болки в корема, най-често е около пъпа, с ирадиация в лява хълбочна област, тежест, дискомфорт, обща слабост, фебрилитет, силно влошено общо състояние.

При развитие на тежки усложнения и засягане на разположените в близост органи се развиват различни по вид и тежест допълнителни увреждания, като липсата на своевременна медицинска намеса излага пациентите на реален риск за загуба на живота. Всяко закъснение в терапията може да доведе до трайни увреждания и дългосрочни последици, а липсата на лечение се асоциира с висок леталитет.

Диагностичен подход

Диагностичният подход при отделните пациенти включва провеждане на различни по вид и особености изследвания с цел потвърждаване на диагнозата, различаване от протичащи идентично гастроинтестинални заболявания и при възможност изясняване на етиологията и рисковите фактори, довели до развитието на болестта (с цел ефективно лечение и последваща профилактика).

За откриване на заболяването е необходим обстоен анализ и обработка на информацията, получена от следните методи на изследване:

• клинико-лабораторни находки: подробната анамнеза има за цел разкриване на подлежащите рискови фактори, но в състояние на спешност може да бъде пренасочена в следоперативния период (често пациентите пристигат по спешност и всяка секунда време и ценна). Физикалните находки са разностранни и обширни, като обикновено е налице изразен болков синдром, силно влошено общо състояние, често са налице и клинични данни за подлежаща анемия и други. Лабораторните изследвания (пълни кръвни изследвания) се извършват успоредно с поставянето на абокат за интравенозни вливания с цел спестяване на време. Проследяват се нивата на кръвните редици, електролитния баланс, бъбречната и чернодробната функции и други в зависимост от състоянието на пациента
• образни изследвания: с най-високо информативно значение са данните от образните методи на излседване, като опция на избор са ултразвуково изследване, компютърна томография, ендоскопия, рентгенография и други, но е необходимо повишено внимание и съобразяване на избора на диагностичен метод със състоянието на болния (има риск от допълнително увреждане). Решаващо значение за диагнозата има рентгеновото контрастно изследване на тънкото и дебелото черво. При съмнение за перфорация рентгеновото изследване трябва да се проведе с водно разтворими контрастни средства. Чрез ултразвуково изследване се установява надебеляване на чревната стена и наличието на единични или множествени абсцеси. Ендоскопията е противопоказана в острия стадий поради риск от перфорация въпреки изключително високия си информативен характер. В някои случаи се налага извършването на експлоративна лапаротомия и едновременно диагностициране и лечение на болестта

В състояние на спешност са необходими своевременни действия, подход и бързи реакции за диагностициране на пациента и пренасочването му за съответното лечение.

Диференциалната диагноза включва редица интестинални заболявания с възпалителна, неопластична и инфекциозна етиология, които в хода на своята прогресия могат да доведат до перитонит, перфорация, тежки хеморагии, абсцеси, фистули, картина на остър корем и изискващи спешни реанимационни мероприятия и хирургично лечение.

Терапевтичен подход

Терапевтичният подход при отделните пациенти, диагностицирани с усложнени дивертикули на тънкото и дебелото черво, се определя строго индивидуално в зависимост от общото им състояние и тежестта на пораженията.

Лечението е оперативно, тъй като наличните усложнения не подлежат на консервативно повлияване, като успоредно с хирургичното лечение се прилагат общи реанимационни мероприятия и подходяща антибиотична профилактика за постигане на оптимални резултати.

Обикновено лечението на усложнените дивертикули на тънкото и дебелото черво включва комбинация от следните терапевтични подходи:

• оперативно лечение: хирургичното лечение включва най-често отстраняване на засегнатите участъци от червата, създаване на анастомози, отстраняване на наличните абсцеси, възстановяване на целостта и функционалната активност на интестиналния тракт и другите засегнати от болестния процес органи. Операцията се извършва под обща анестезия (пълна упойка) при спазване на всички правила за антисептика и дезинфекция
• антибиотично лечение: подходящата предоперативна антибиотична профилактика и прием на подходящи антибиотици и/или химиотерапевтици няколко дни след оперативната интервенция (между 3 и 14 в зависимост от тежестта на уврежданията и инвазивността на операцията) значително намалява риска от възникване на вторична инфекция и подпомага овладяването на налична такава. Предпочитат се широкоспектърни представители, прилагани парентерално (интравенозно)
• симптоматични средства: симптоматично се прилагат различни лекарства и методи за подобряване на състоянието и ускоряване на възстановителните процеси. Назначават се интравенозни вливания, заместително лечение, корекция при наличие на отклонения в електролитния баланс, лечение при наличие на анемичен синдром, подходящи аналгетици (болкоуспокояващи). В първите дни след операцията може да се наложи парентерално хранене, което впоследствие се замества постепенно с течна диета, меко-кашави храни и едва след стабилизиране на пациентите се преминава плавно към обичайното хранене. Препоръчва се избягване на богатите на фибри храни до пълното възстановяване на болните, като след това менюто им трябва да е богато на фибри за подобряване на храносмилането и осъществяване на своеобразна профилактика

Прогнозата при дивертикули на тънкото и на дебелото черво с перфорация и абсцес е сериозна във връзка с рисковете от наличните усложнения. Своевременната медицинска намеса, оперативно лечение и подходящи грижи в следоперативния период значително подобряват прогнозата и намаляват риска от дългосрочни увреждания.

Заглавно изображение: CC0 Public Domain