Пневмония при микози МКБ J17.2

Пневмонията представлява възпалително заболяване на белите дробове, най-често причинено от инфекциозни агенти. Като такива се посочват множество бактерии, вируси и гъбички. Именно пневмонията е една от водещите причини за смъртност в развитите страни, което го прави едно социално-значимо заболяване, което може да доведе до животозастрашаващи усложнения.

В тази статия ще разгледаме пневмония при микози. Микотичните пневмонии заемат сравнително малка част от общия брой на заболелите. Понякога микозите са трудно различими инфекциозни заболявания от други инфекциозни агенти, което трябва да се има в предвид в диференциалната диагноза.

Обикновено гъбичките не причиняват пневмония при здрави индивиди. Основният контингент пациент са с вроден или придобит имунен дефицит. Най-често това са заболелите от инфекция с вирус на СПИН (Синдром на придобитата имунна недостатъчност). Поставянето на диагнозата в повечето случаи представлява трудност и основно се основава на радиологични, клинични и микробиологични изследвания.

В рубриката пневмония при микози ще разгледаме следните гъбични инфекции:

• Аспергилоза
• Кандидоза
• Кокцидиоидомикоза
• Хистоплазмоза

Честота

Микозите са широко разпространени микроорганизми в световен мащаб, като някои от тях имат изисквания спрямо средата на своето развитие. Например, за развитието на хистоплазмозите е нужна почва, богата на азот. Други, като кокцидиомикозите се срещат в алкални и силно солени пясъчни почви.

Повечето от микозите имат строги климатични изисквания към температурата и влажността на средата.
За някои видове гъбички е характерно епидемичното разпространение с образуване на няколко пневмонични огнища в страни като Аржентина и други райони на Централна и Южна Америка.

Останалите опортюнистични микроорганизми са повсеместни, обикновено се срещат по целия свят и не са склонни да причиняват инфекции при здрави индивиди. Основната група пациенти, заболели от микотична пневмония обикновено са имунокомпрометираните. Преди появата на HAART (антиретровирусна терапия при ХИВ-позитивни), приблизително 80-90% от заболелите са развивали криптококоза. При болните от СПИН смъртността от микотична пневмония е висока, средно около 70% (често развиват белодробни усложнения).

Аспергилозата представлява водещата причина за инвазивна белодробна инфекция на белите дробове и смърт при пациенти, които са неутропенични (намален брой на неутрофили в кръвта). Освен имунокомпрометираните, това са също така и пациенти, подложени на химиотерапия или лъчетерапия по повод на злокачествено заболяване. Аспергилозата при тези пациенти е със средна смъртност от 50-85%.

Според проведени епидемиологични проучвания смъртността при нелекувана дисеминирана хистоплазмоза е средно 80%, като в приложено лечение този процент намалява до едва 25%.

Candida albicans е сред най-патогенните дрожди, като може да бъде открит в устната кухина и стомашно-чревен тракт на повечето здрави индивиди. Въпреки честото изолиране, те причиняват пневмония рядко.
Микотичните пневмонии могат да засегнат хора на всякаква възраст и расова принадлежност.

Специфично за някои гъбични инфекции е, че засягат по-често мъжете, отколкото жените. Това се свързва с факта, че повишените нива естроген при жените имат инхибиращ ефект върху дрождевите мицели.

Причина

Основните видове микози, които могат да причинят пневмония са:

• Аспергилоза - основният причинител е гъбичката Aspergillus fumigatus. Аспергилозата обикновено протича като остро или хронично респираторно заболяване с различна тежест на клинична изява. В редки случаи инфекцията може да засегне други органи и системи като сърце и мозък. Повечето от щамовете на A. fumigatus са безвредни, но при имунокомпрометирани пациенти могат да причинят животозастрашаващи усложнения.

При някои от пациентите аспергилозата причинява силно изразена алергична реакция. Най-животозастрашаващата форма на аспергилозата представлява инвазивната, която чрез системното кръвообръщение може да засегне множество органи и системи.

Една от характерните хронични форми на аспергилозата, представлява плътно образувание, известно като апергилом. Те могат да протичат асимптоматично дълъг период от време, след което да имат бурно клинично протичане със симптоми като хрипове, задух и умора.

• Кандидоза - представлява гъбична инфекция следствие на причинителя Candida albicans. Това е най-често срещаната гъбична инфекция при хората, като най-често засяга половите органи и устната кухина. В някои литературни източници се споменава като млечница, тъй като в засегнатите органи се образуват бели налепи. Рядко, и в повечето случаи при ХИВ-позитивни, кандидозата може да засегне белите дробове и да причини пневмония.

Заразяването става чрез инхалиране на микотични дрожди или хематогенно разпространение от други органи и системи. Клиничното протичане може да варира от безсимптомно, до тежко протичане на пневмонията. Като рискови групи пациенти се посочват бременните и употребяващите продължително време кортикостероиди, по повод на друго, най-често автоимунно заболяване.

Гъбичките от род Candida са опортюнистични патогени, които са нормални обитатели на кожата, устната кухина, лигавицата на стомашно-чревния тракт и влагалището. Обикновено причиняват инфекция при нарушение в равновесието между тяхната патогенност и имунния статус на индивида. Самите гъбички биват грам-положителни, с овална до кръгла форма. Размножават се чрез пъпкуване. Характерно за тях е, че при неблагоприятни условия за развитие те образуват спори с дебела обвивка. Най-подходящата микробиологична среда за развитие е на Сабуро, върху която образуват малки, сивобелезникави, кръгли колонии с гладка повърхност.

• Кокцидиоидомикоза - кокцидиоидомикозата, позната още като Калифорнийска треска, представлява гъбична инфекция. Най-характерен белег за тези причинители е тяхната среда, в която са разпространени - пустини и полупустинни географски области. В почвата гъбичките растат под формата на мухъл. Основният причинител е Coccidioides immitis, който съществува в две различни форми - сапрофитна и паразитна.

Инфектирането обикновено става чрез инхалиране на спори от въздуха. Важно е да се отбележи, че инфекцията не се предава от човек на човек. В повечето от пациентите, инфекцията протича асимптоматично. В други случаи заболяването протича с леки грипоподобни симптоми. Клиничното протичане обикновено е неразличимо от множество други респираторни инфекции. Единствен сигурен белег за белодробно засягане е чрез образно изследване. За доказване на причинителят се използва микробиологично изследване.

• Хистоплазмоза - причинител на системната хистоплазмоза е гъбичката Histoplasma capsulatum. Тя е диморфна гъбичка, което означава, че може да съществува както под формата на мухъл, така и на дрожди. Хистоплазмозата е също толкова широко разпространена сред хората, както и по-горе изброените системни микози.

Причинителят на хистоплазмозата расте в спорообразна филаментозна форма в почвата, а след вдишване на инфекциозните спори от гостоприемника се превръща в патогенна дрождева форма. Характерно за разпространението на тези гъбички е основно се срещат на места в близост до водоеми.

Основен начин на заразяване отново е чрез инхалиране на гъбичните конидии, които попаднали в белите дробове се превръщат в патогенни дрожди. PCR (Полимеразна верижна реакция) се счита като основен диагностичен метод за доказване на хистоплазмоза. Клиничното протичане при повечето заразени е асимптоматично в продължение на дълъг период от време, въпреки острата инфекция. При изявени симптоми и тяхното персистиране в рамките на три месеца, се говори за подостро протичане. Когато продължителността на заболяването е повече от три месеца, се говори за хронична форма на болестта.

Рискови фактори

Рискът от развитието на микотична пневмония е висок при някои от следните фактори и състояния:

• Имунен дефицит - индивиди с отслабена имунна система са най-рискови за развитието на микотична пневмония. Овен това шансът от развитието на белодробни усложнения е голям.
• Раково болни - пациенти със злокачествено заболяване, подлагащи се на химио- или лъчетерапия са с висок риск от развитие на пневмония, причинена от гъбички.
• Ниско ниво на бели кръвни клетки - тези пациенти са силно податливи на инвазивна аспергилоза, което е най-злокачествената форма на заболяването.
• Белодробен емфизем - пациенти с хронични деструктивни заболявания на белите дробове, също са изложени на риск от микотична пневмония.
• Дългосрочна терапия с кортикостероиди - дългосрочната употреба на кортикостероидни препарати има силен имуносупресивен ефект, което значително увеличава риска от развитието на опортюнистични инфекции.

Патофизиология

Както вече споменахме, гъбичките обикновено влизат в белите дробове при вдишване на техни спори. Въпреки това, при някои индивиди може да се наблюдава инфектиране на белите дробове по хематогенен път чрез кръвта, от други органи и системи, които са били засегнати. Попаднали в белодробната тъкан, гъбичките достигат до алвеолите и междуалвеоларните пространства, като по този начин задействат възпалителен имунен отговор. Инвазията на алвеолите от бели кръвни клетки, води до локален възпалителен процес, с освобождаването на цитокини, които са едни от основните възпалителни медиатори. Следствие на това се проявяват характерните за всяко възпалително заболяване симптоми, като висока температура, втрисане и умора. Алвеоларното засягане, също така води до нарушен транспорт на кислород.

Симптоми

Клиничното протичане на пневмония при микози може да варира, като основно зависи от имунния статус на пациента и от патогенността на конкретния микотичен причинител. Гъбичките могат просто да колонизират дихателната система, без да причиняват заболяване за дълъг период от време. При други могат да причинят разнообразие от симптоми и синдроми.

При повечето от пациентите заболяването може да протече без никаква клинична изява, а да бъде диагностицирано по повод на случаен преглед с образно изследване. При хора с неутропения или имунокомпрометираните, персистиращият фебрилитет, дори без белодробна находка, може да бъде ранен признак на микотична пневмония. Лекарят трябва да има съмнение при приложение на широкоспектърно антибиотично лечение, без повлияване на фебрилното състояние.

Други пациенти могат да проявяват изразена свръхчувствителност (алергична реакция) към някои видове гъбички, които причиняват пневмония. Пример за това е аспергилозата, която при повечето пациенти води до алергия.

Някои от най-често проявяващите се симптоми при микотична пневмония са:

• Треска - това може да бъде единственият симптом, както е при повечето пациенти. Температурата обикновено е в повишена, като стойностите варират между 38-39 градуса. Тя може да персистира дори няколко седмици преди диагностициране на основното заболяване, което я е причинило.
• Непродуктивна кашлица
• Отпадналост и умора
• Главоболие
• Гръдна болка и дискомфорт
• Прогресираща диспнея - проявеният задух в началото може да бъде дискретен, появяващ се само при физическо усилие. Диспнеята в последствие може да доведе до дихателна недостатъчност при някои пациенти, ако те не се подложат на лечение.
• Свръхчувствителност или алергични реакции - както вече споменахме, микозите могат да индуцират силен имунен отговор, който води до повишена секреция на възпалителни медиатори. Те често водят до обструкция на дихателните пътища.
• Хемоптиза/Хемоптое - при продължение на непродуктивната кашлица за дълъг период от време, може да доведе до отделянето на оскъдно количество кръв. Това е един от симптомите, на които трябва да се обърне особено внимание в белодробните заболявания, тъй като при повечето пациенти с хемоптое, се касае за тежко протичащо заболяване. В диференциалната диагноза на хемоптое са следните заболявания - туберкулоза, злокачествено заболяване на белите дробове, БТЕ (Белодробна тромбоемболия).

Характерна клинична изява при имунокомпрометираните е ревматологичният синдром. Едни сред най-честите прояви са:

• Артрит и артралгия
• Еритема нодозум
• Еритема мултиформе
• Перикардит

Характерни места за проява на кожен еритем е гръдният кош. При пациенти със СПИН екстрапулмоналната проява на микотичните инфекции е много често срещана, най-тежко протичаща, сред които е менингоенцефалит.

Диагноза

Пациенти, които са с отслабен имунитет, с поява на внезапна треска, задух или кашлица, трябва незабавно да се консултират с лекар. Тъй като, в повечето от случаите, пневмония при микози протича безсимптомно, понякога диагностицирането може да представлява трудност за лекарите.

Физикален преглед

Аускултацията на белите дробове е най-информативен метод по отношение на белодробното засягане от микотична инфекция. Аускултаторните находки не са специфични и могат да се чуят при множество други белодробни заболявания.

Образно изследване

С помощта на рентгенография или КТ на гръден кош може да бъде диагностицирана пневмонията. Въпреки това, трябва да се назначат и други изследвания, с които да се докаже конкретният причинител.

Микробиологично изследване

Това е най-подходящото изследване и достъпно за пациентите. Единственият му недостатък е, че отнема около 2-3 дни за доказване на причинителят на заболяването. Въпреки това е най-широко застъпеният метод. За култивирането на микозите се използва най-често средата на Сабуро.

PCR (Полимеразна верижна реакция)

За бърза диагностика, която в рамките на 30 минути може да докаже наличието на гъбична инфекция, се използва PCR.

Диференциална диагноза

Въпреки вариращото протичане на пневмония при микози, множество други патологични състояния и заболявания могат да имат сходен характер, сред които са:

• Остър респираторен дистрес синдром
• Хламидиална пневмония
• Пневмокониоза (професионално заболяване)
• Аспирационна пневмония
• Бактериална пневмония
• Вирусна пневмония
• Туберкулоза

Лечение

Лечението на микотичните пневмонии е комплексно, като на първи принцип се ограничаването на инфекцията към други органи и системи. Лекарствените препарати от първа линия са антимикотиците, които имат действие, насочено срещу самото разпространение на гъбичките. Сред тях най-ефективни са:

• Вериконазол
• Кетоконазол
• Итраконазол
• Флуконазол

За симптоматично облекчение се използват лекарствени препарати, които се прилагат при всички видове пневмония:

• НСПВС (Нестероидни противовъзпалителни средства)
• Аналгетици
• Антитусивни (сироп за кашлица)

При конкретни случаи, когато антимикотичните медикаменти не могат да проникнат в мястото на гъбичната инфекция, се използва хирургично отстраняване на увредения участък от белодробната тъкан. Белодробна резекция е първи метод на избор при диагностициране на аспергилом.

Усложнения

Някои от усложненията на пневмония при микози могат да бъдат животозастрашаващи, като например:

• Кървене - при някои пациенти, особено имунокомпрометираните, се наблюдава по-често тежко протичане на заболяването. Много често тези инвазивни микотични белодробни инфекции могат да доведат до кървене, което да доведе до нарушение в белодробната функция (хемоторакс).
• Системна инфекция - при попадането на гъбичките в системното кръвообръщение, те могат да се разпространят към жизнено важни органи като сърце, мозък, бъбреци. Тяхното поражение води до тежки необратими промени (септицемия, сепсис).
• Ендофталмит - при разпространение на инфекцията към структурите на окото, те биват сериозно засегнати.

Прогноза

Заболеваемостта от пневмония при микози в повечето случаи е с неблагоприятна прогноза, тъй като много често те водят до тежки увреди в организма. Освен това, основният контингент заболели са пациенти с придружаващи хронични заболявания или такива с отслабена имунна система, което прави прогнозата още по-неблагоприятна.