Хемоторакс МКБ J94.2

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза  

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Хемоторакс е термин, който се използва при наличието на кръвна колекция в плевралното пространство. Източникът на кръв може да бъде гръдната стена, белодробния паренхим или големите съдове. Въпреки че някои автори твърдят, че единствено от стойността на хематокрита може да се разграничи хемоторакс от кървав плеврален излив, повечето не са съгласни с някакво конкретно разграничение между двете състояния.

Хемоторакс обикновено е следствие от тъпа или проникваща травма. Много по-рядко състоянието може да е ятрогенно индуцирано или да се развие спонтанно.

Бързото идентифициране и лечение на травматичен хемоторакс е съществена част от грижите за пострадалия пациент. Рентгеновото изследване на гръдния кош е идеалното първично диагностично изследване за оценка на хемоторакс. В случаи на хемоторакс, несвързан с травма, трябва да се извърши внимателно изследване за основния източник на кървене, докато се провежда някакъв вид лечение.

Торакостомичният дренаж е основният начин за лечение. Може да се използва също така торакоскопска хирургия (VATS). Торакотомията е процедурата на избор за хирургично изследване на гръдния кош, когато има масивен хемоторакс или персистиращо кървене.

Честота

Изчисляването на честотата на хемоторакс в общата популация е трудно. Малък хемоторакс може да бъде свързан с фрактура на ребро и може да остане недиагностициран и да не изисква лечение. Тъй като, повечето големи хемоторакси са свързани с травма, груба оценка за тяхното възникване може да бъде извлечена от статистиката на травмите. Именно нараняванията в гръдна област се срещат приблизително при 60% от случаите с множествена травма. От това може да се съди, че грубата оценка на появата на състоянието, свързано с травма в САЩ, се приближава до 300 000 случая годишно.

Травмите на гръдния кош водят до приблизително 16 000 до 30 000 смъртни случая годишно. Политравмата, което представлява нараняването на множество телесни системи, в голям процент от случаите води до хемоторакс. Приблизително 37% от хората, хоспитализирани за тъпа гръдна травма, са имали травматичен хемоторакс.

Причини

Най-честата причина за хемоторакс е сериозно нараняване на гръдния кош. Това е известно като травма с тъп предмет. Може да се случи, когато гръдния кош е подложен на внезапен и интензивен удар. Примерите включват падане или при пътнотранспортно произшествие. Тези наранявания могат да увредят гръдната стена, белите дробове или кръвоносните съдове разположени в гръдния кош. Това създава предпоставка за навлизане на кръв в плевралната кухина, което нарушава белодробната функция. Прободна рана в гърдите също може да доведе до навлизането на голямо количество кръв в плеврата и да причини хемоторакс.
Хемоторакс също може да се наблюдава като усложнение на голяма сърдечна или белодробна операция, която изисква хирургът да отвори гръдната стена. Други възможни причини включват:

• Нарушения в коагулационния статус на пациента
• Злокачествено новообразувание на белите дробове
• Злокачествено заболяване на гръдната стена и плеврата
• Белодробен инфаркт
• Нарушаване целостта на голям венозен съд при поставянето на централен венозен катетър
• Синдром на Ehlers-Danlos (съединително-тъканно заболяване)

Когато не може да се идентифицира конкретна причина за появата на хемоторакс, той се обозначава като спонтанен. Най-често спонтанен хемоторакс се наблюдава при бременност и след раждане.

Патофизиология

Кървене в плевралното пространство може да възникне практически при всякакво разрушаване на тъканите на гръдната стена и плеврата или интраторакалните структури. Физиологичният отговор на развитието на хемоторакс се проявява в две основни области - хемодинамична и респираторна.

Степента на хемодинамичен отговор се определя от количеството и бързината на загубата на кръв. Загуба на кръв до 750 мл при 70-килограмов мъж не трябва причинява значителни хемодинамични промени. Загубата на 750-1500 мл води до ранни прояви на шок (учестен пулс, учестено дишане, намаляване на пулсовото налягане).

Под респираторен отговор се разбира промените в белодробната функция поради наличието на кръв в плевралното пространство. Тя може да доведе до сериозни проблеми с нормалните дихателни движения на белите дробове. В случаи на травма могат да получат аномалии на вентилацията и оксигенацията, особено ако са свързани с наранявания на гръдната стена. Обемът кръв, необходим за предизвикване на симптоми при даден индивид, варира в зависимост от редица фактори, включително увредени органи, тежест на нараняването и основния белодробен и сърдечен резерв.

Симптоми

Клиничното протичане на хемоторакс може да варира при различните пациенти, като при някои от тях дори може да остане недиагностицирано за дълъг период от време поради липсата, на каквито и да е симптоми. Въпреки това, хемоторакс е едно сериозно усложнение и може да доведе до състояние на шок. Сред най-честите симптоми при заболяването са:

• Болка в гръдната област
• Чувство на тежест в гърдите
• Затруднено дишане
• Учестен пулс
• Учестено и повърхностно дишане
• Бледа кожа
• Повишаване на телесната температура

Диагноза

Диагнозата хемоторакс се поставя въз основа на анамнестичните данни, физикалните находки, както и някое образно изследване. От страната на засегнатата гръдна половина обикновено се наблюдава отслабено до липсващо дишане, перкуторно притъпление и други физикални находки. Въпреки това, за доказване на наличието на кръвна колекция в плевралното пространство, се използват образни изследвания.

• Рентгенография на гръден кош - най-широко използваното образно изследване, което обикновено се прилага поради ниската облъчваща доза и високата диагностична стойност. При рентгеновото изследване, кръвната колекция в плевралната кухина се визуализира като силна сянка, като също така са заличени и косто-диафрагмалните синуси.
• Компютърна томография (КТ) - дават по-детайлен образ на гръдната кухина, заедно с всичките патологични процеси и промени. С помощта на КТ на гръден кош може да се определи локализацията, големината и засягането на белия дроб.

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на хемоторакс най-често се включват следните състояния:

• Плеврален излив
• Мезотелиом
• Емпием
• Интраторакално злокачествено заболяване

Лечение

Най-важната част от лечението на хемоторакс е евакуирането на кръвта от плевралното пространство. Най-често използваният метод е поставянето на торакален дрен или плеврална пункция, при която с дебела игла се пробождат всичките слоеве на гръдната стена между ребрата. Дренирането може да продължи няколко дни, особено ако белият дроб е колабирал и е била силно нарушена неговата функция.

Ако кървенето продължава дори когато е поставен торакален дрен, може да се наложи оперативно лечение и установяване на конкретната причина за кървенето. Операцията на гръдния кош е известна като торакотомия.

Към лечебните мероприятия се включват още и водно-солева реанимация, както и хемотрансфузия, особено при пациенти с нисък хемоглобин и хематокрит.

Усложнения

При навременно диагностициране хемоторакс има благоприятно протичане, особено при дрениране на плевралното пространство. Въпреки това, при някои от пациентите може да доведе до различни усложнения, най-честите, от които са:

• Инфекция
• Образуване на емпием
• Пневмония

Изображения: freepik.com