Бактериална пневмония, неуточнена МКБ J15.9

Респираторния тракт представлява една отворена система, която е в постоянен обмен с околната среда. Поради тази причина дихателната система е най-често засегната от инфекциозни заболявания както на горни, така и на долни дихателни пътища.

Едно от най-тежко протичащите респираторни инфекциозни заболявания е именно бактериална пневмония, неуточнена. Тя представлява възпалително заболяване, засягащо предимно малките въздушни торбички, известни като алвеоли. В инфекциозния процес е въвлечено много често също и бронхиалното дърво на белите дробове.

Причинители на пневмония могат да бъдат множество бактерии, вируси и гъбички. В тази статия ще разгледаме пневмония, причинена от различни грам-положителни и грам-отрицателни бактерии.
Обикновено симптомите на заболяването са продуктивна кашлица, болка в гърдите, треска и др.

Тежестта на клиничното протичане може да варира от леко респираторно заболяване до прояви на дихателна недостатъчност. Заболяването протича по-тежко при хора с придружаващи заболявания като диабет, астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), кистична фиброза.

Според мястото на възникване на заболяването, пневмонията основно се класифицира на придобита в общността и вътреболнична инфекция (ВБИ). Срещу някои от честите причинители на пневмония е въведена задължителна ваксинация в имунизационните календари в повечето страни.

Честота

Както вече споменахме пневмонията е едно от най-разпространените инфекциозни заболявания по целия свят. Според епидемиологични проучвания, тя засяга повече от 450 милиона души в световен мащаб и при около 4 милиона от диагностицираните пациенти се стига да екзитус.

През 19 век пневмонията е заболяването, поради което е имало най-много смъртни случаи. След въвеждането на антибиотичното лечение и ваксините, значително се е намалила смъртноста, както и настъпилите усложнения.

Пневмонията може да засегне хора от всички възрастови групи, но като рискови такива се посочват:

• Малки деца
• Възрастни над 65 години

По-честото разпространение сред тези групи болни е свързано със слабост на имунната система.
Сред рисковите групи се посочват и имунокомпрометираните. При тях характерно е инфектирането с атипични причинители, които обикновено не причиняват заболяване при здравите хора.

Заболяването има изразена сезонност, като се среща по-често през студените месеци от годината (от началото на есента до края на пролетта). Това е свързано с факта, че бактериалната инфекция много често се среща като вторична, предхождана от първична вирусна инфекция, най-често на горните дихателни пътища (назофарингит, тонзилит, фарингит).

Причина

Въпреки че, пневмонията може да бъде причинена от множество патогени, ограничен брой причинители са отговорни за повечето случаи. Повечето автори класифицират бактериалните причинители според техните инфекциозни агенти. Най-честият механизъм на разпространение на инфекцията до белите дробове е чрез аспирация на микроорганизмите от горните дихателни пътища. За Staphylococcus aureus е характерно разпространението по хематогенен път (чрез кръвта).

Рискови фактори

Някои от следните рискови фактори повишават значително шансовете за инфектиране:

• Коинфекция с грипни вируси
• Предхождащо инфекциозно заболяване на горните дихателни пътища
• Тютюнопушене
• Придружаващи хронични заболявания
• Хроничен алкохолизъм
• Наркотична интоксикация - при тези пациенти специфичното е, че чрез въздействието на наркотичните вещества се потиска кашличния рефлекс и образуваните секрети не могат да бъдат евакуирани от дихателните пътища. Стазата на секретите благоприятства попадането на бактериалните причинители в белодробния паренхим.

Грам-положителни бактерии

• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Actinomyces israelii

Грам-отрицателни бактерии

Пневмония, причинена от грам-отрицателни пациенти по-често се среща при имунокомпрометирани и залежали се пациенти. За разлика от грам-положителните бактерии, клиничното протичане на пневмонията не е толкова тежка, дори в някои случаи протичането може да бъде асимптоматично.

• Pseudomonas aeruginosa - аеробен, подвижен микроорганизъм, чиято инфекция се характеризира със специфичната гроздова миризма.
• Klebsiella pneumoniae - факултативен анаероб, който е обвит с капсула и води до агресивна, некротизираща, лобарна пневмония. Особено често причинява инфекции при хроничните алкохолици, диабетици и пр.
• Haemophilus influenzae
• Escherichia coli - обикновено е част от бактериалната микрофлора на гастроинтестиналния тракт, но може да доведе до тежки инфекциозни заболявания при попадане в други органи и системи.
• Moraxella catarrhalis - аеробен диплокок, който често е колонизатор на горните дихателни пътища при някои пациенти и при слабост на имунната система, да предизвика заболяване.
• Acinetobacter baumanii - основно причинява пневмония при имунокомпрометираните пациенти на апаратно дишане (вентилаторна пневмония).

Симптоми

Бактериална пневмония, неуточнена може да има различно протичане, което основно се определя от следните фактори:

• Общото състояние на пациента
• Патогенността на микроорганизма

Много често пневмонията бива предхождана от инфекциозно вирусно или бактериално заболяване на горните дихателни пътища. Това се установява чрез появата на някои от следните симптоми:

• Висока температура
• Суха кашлица
• Отпадналост
• Главоболие
• Болезнено гърло
• Хрема
• Назална конгестия

Когато имунната система не е в състояние да се справи с инфекцията, в рамките на няколко дни могат да се появят някои от характерните симптоми на пневмонията. Специфични симптоми на пневмония са:

• Треска
• Втрисане
• Продуктивна кашлица
• Храчки - при бактериална инфекция те най-често биват слузни, слузно-гнойни и кървави.
• Болка в гръдната област

Спешни симптоми, чиято проява говори за тежко протичащо заболяване:

• Цианоза (посиняване на кожата около носа и устните)
• Задух (недостиг на въздух)

Изброените по-горе симптоми могат да бъдат част от клиниката на множество други заболявания и то не само засягащи респираторния тракт. При някои причинители протичането може да доведе до тежки необратими промени, докато при други, както вече споменахме, може да бъде асимптоматично.Затова за проявените симптоми казваме, че са субективни и пневмонията не може да бъде диагностицирана единствено на базата на симптомите.

Диагноза

За правилното диагностициране на пневмония се следват следните стъпки и методи.

Физикален преглед

От по-горе споменатите симптоми, лекарят единствено може да се насочи за естеството на заболяването. От самия преглед често се откриват отклонения кръвното налягане, пулс, дишане. Прегледът на гръдния кош може да бъде нормален, но това е рядкост. Обикновено бактериална пневмония, неуточнена е съпроводена с богата физикална находка:

• Изоставане на гръдната половина, от страната на пневмоничното огнище.
• Притъпен перкуторен тон, посочващ локализацията на засегнатия белодробен лоб.
• Наличие на аускултаторни шумови находки като сухи и влажни хрипове, бронхиално дишане, отслабено везикуларно дишане и др.

Кръвни изследвания

От кръвните изследвания основно се назначават ПКК (Пълна кръвна картина), ДКК (Диференциална кръвна картина) и биохимия. Основно се наблюдава завишаване на стойностите на възпалителните маркери:

• Левкоцити
• СУЕ (Скорост на утаяване на еритроцитите)
• CRP (С-реактивен протеин)

При данни за дихателна недостатъчност, следствие на пневмонията, се назначава кръвно-газов анализ. Той представлява изследване на кръвните газове в артериална кръв. При пневмония се наблюдават понижаване на стойностите на парциалното налягане на кислород в кръвта, както и повишаване на парциалното налягане на въглероден диоксид.

Спирометрия

Динамично изследване с помощта, на което се визуализират виталните капацитети на белите дробове. При пневмония, която причинява задух, често може да се наблюдават отклонения в спирометричното изследване.

Образно изследване

Рутинно се назначават или рентгенография, или КТ (Компютърна томография) на гръден кош. И двата метода са силно информативни по отношение на белодробен паренхим и инфекциозни процеси, които го засягат. Тези методи се основават на облъчване с рентгенови лъчи. Най-честите находки при бактериална пневмония, неуточнена са:

• Увеличени хилусни сенки
• Хомогенно сегментно белодробно засенчване
• Заличени косто-диафрагмални синуси

Микробиологично изследване

Чрез микробиологичното изследване се конкретизира самия причинител на пневмонията. Основно се изследва материал от храчка или плеврален пунктат. За посяване на взетият материал се използват специфични хранителни среди, които благоприятстват бактериалния растеж. Изследването се позитивира в рамките на няколко дни, ако някои от видовете бактерии е причинител на заболяването. Винаги при наличие на пневмония се прави микробиологично изследване, дори понякога единствено за отхвърляне на такъв причинител.

Диференциална диагноза

Заболявания, които могат да имат сходно протичане с бактериалната пневмония са:

• Вирусна пневмония
• Микотична пневмония
• Бронхиолит
• Круп
• Бронхиална астма
• Остър бронхит

Лечение

Лечение, насочено срещу причинителя

Тъй като, причинителят на заболяването е бактериален микроорганизъм, основните лекарствени средства, които се използват, са антибиотиците. Основните групи антибиотици, които са подходящи за лечението на бактериална пневмония са:

• Пеницилини - амоксицилин
• Цефалоспорини - цефтазидим, цефепим, цефтриаксон
• Макролиди - азитромицин, кларитромицин
• Хинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин

Кислородолечение

Ако при пациент с пневмония са налице симптоми като задух и цианоза, то най-подходящото лечение за него е с кислород. Тези симптоми говорят за тежко протичащо заболяване, което може да доведе до дихателна недостатъчност и липса на кислород за жизненоважните органи. Затова се пристъпва към кислородолечение с цел превенция от тежки усложнения. Дори в началото на лечението с кислород се наблюдава видимо подобрение на общото състояние на пациента.

Симптоматично лечение

За симптоматично облекчение се използват следните групи лекарствени средства:

• НСПВС (Нестероидни противовъзпалителни средства)
• Аналгетици
• Муколитици (за втечняване на гъстите секрети)
• Противокашлични
• Антипиретици (за висока температура)

Допълнителни лечебни мероприятия

Изброените по-долу лечебни мероприятия нямат доказан лечебен ефект върху заболяването, но при повечето пациенти се наблюдава значително подобряване в общото състояние.

• Достатъчна почивка
• Прием на големи количества течности
• Избягване на тютюнопушене
• Прием на храна, богата на витамини

Усложнения

При правилно проведено лечение рядко се стига до някое от усложненията на пневмонията. Именно поради тази причина адекватното лечение е от голямо значение за изхода от заболяването. Най-честите усложнения на бактериална пневмония, неуточнена са:

• Белодробна фиброза
• Белодробен абсцес
• Бронхиектазии
• Плеврален излив
• Емпием (Гноен плеврит)