Остър максиларен синуит МКБ J01.0

Острият максиларен синуит, наричан още остър антрит, е възпалително заболяване на максиларните синусови кухини, предизвикано от инфекциозни и неинфекциозни причинители. Това е най-често срещаният синузит.

Синузитът е едно от най-разпространените заболявания в световен мащаб. Засяга 1 от всеки 7 възрастни в САЩ годишно. Има проявена сезонност, като се среща често от началото на есента до началото на пролетта. По-често заболяването засяга женския пол, като хронифицира в 12% от случаите.

Много често острия синузит се проявява клинично в комбинация и с възпаление на носната кухина, затова в някои литературни източници се споменава като риносинузит.

Острият максиларен синузит възниква при понижаване на цилиарния клиърънс на синусовите секрети или при непроходимост на синусовия отвор, което води до задържане на секрети. Тази среда е подходяща за растеж на патогенни организми.

Анатомия

Горночелюстният синус е най-голямата околоносна пазуха, която се намира в тялото на горната челюст (maxilla). Има форма на тристенна пирамида с основа, обърната към носната кухина и обемът му е около 20 см³ при възрастни. Максиларният синус се свързва с носната кухина посредством отвор, наречен полулунно отвърстие (hiatus semilunaris).

Синусите обикновено са стерилни при физиологични условия. Но при настъпване на патологични промени те могат да бъдат инвазирани от по-горе споменатите причинители на инфекция.

Острият максиларен синуит протича в две форми:

• катарална - със зачервена и оточна лигавица, разширени кръвоносни съдове и жлези
• гнойна - с отделяне на гноен ексудат, който при грип може да е примесен с кръв

Причини

Причинителите на максиларния синузит могат да бъдат както от алергична, инфекциозна или неинфекциозна природа. Те предизвикват локално възпаление на синусовата лигавица и задълбочават обструкцията. При лица с повтарящ се или персистиращ синузит се подозират предразполагащи състояния като кистична фиброза, цилиарна дискинезия, алергично възпаление или анатомичен проблем. Също като се посочват и пристрастяването към кокаин и наличието на носни полипи.

Вирусните причинители на остър антрит са най-честите, като в повечето случаи за остра инфекция на горните дихателни пътища се посочват риновирусите. Други вирусни причинители могат да бъдат коронавирусите, вирус на грипа, парагрипните вируси, респираторен синцитиален вирус, аденовируси и ентеровируси.

Вирусните инфекции на горните дихателни пътища са най-важният рисков фактор за развитието на бактериална инфекция. Приблизително при 90% от пациентите, които имат вирусни инфекции на горните дихателни пътища (ГДП), са засегнати синусовите кухини, но само 5-10% от случаите имат прибавена бактериална инфекция, която изисква различно лечение от вирусната инфекция.

По-рядко възпалението на максиларния синус може да е следствие на бактериална инфекция. Рискови фактори за настъпване на инфекция на горните дихателни пътища могат да бъдат алергия, травми, неоплазми, грануломатозни и възпалителни заболявания, деструкция на структурите на носната кухина, зъбна инфекция и др. За максиларния синузит от изключителна важност е настъпващата инфекция от предхождаща зъбна такава (одонтогенен произход).

Бактериалните причинители на острия синузит най-често са част от нормална назална флора. Инфекцията настъпва при промяна в имунната защита на организма.

Най-често срещаните бактериални причинители на остър максиларен синузит са:

• Streptococcus pneumoniae (грам-положителни, каталазно-отрицателни, факултативно анаеробни коки, които представляват 20-43% от случаите на остър бактериален ринозинузит при възрастни)
• Haemophilus influenzae (22-35%)
• Moraxella catarrhalis (2-10% от случаите)
• Staphylococcus aureus (10%)
• Pseudomonas aeruginosa (15,9%)
• Escherichia coli (7,6%)
• Proteus mirabilis (7,2%)

С ниска честота е максиларният синузит в резултат на гъбична инфекция. Най-честите причинители са:

• Aspergillus
• Alternaria
• Bipolaris
• Curvularia

Патофизиология

Патофизиологичните механизми, поради които настъпва възпалението на максиларният синус са три:

• Запушване на синусовия отвор - Синусовата обструкция пречи на нормалното оттичане на произведения мукус в синусите, който физиологично се движи само еднопосочно към носната кухина. По този начин се получава задръжка на слуз и предизпозиция към развитието на синусова инфекция. Обструкцията може да настъпи по няколко механизма, един от които е от локалните възпалителни промени в лигавицата на синуса. Тя е оточна, зачервена, хиперемирана поради имунния отговор към инфекциозния причинител (вируси, бактерии). Механичната обструкция, дължаща се на назални полипи, чужди тела, травматични промени в носната кухина, в редки случаи и туморни новообразувания, също могат да доведат до обструкция на синусовия отвор.
• Цилиарно увреждане - физиологичният дренаж на синусовите кухини до голяма степен зависи от механизма на действие на мукоцилиарния апарат. Поради локалните възпалителни промени, една от които е настъпващата хипоксия в синуса, която има отрицателно действие върху цилиарната дейност, може да настъпи цилиарна дисфункция.Също така цилиарна дисфункция може да настъпи от генетични фактори, като например синдром на Картеген. Този синдром е свързан с нарушение в мукоцилиарния апарат на синусите и задръжка на секрет. Цилиарната функция също така се намалява от ниско рH, аноксия, цигарен дим, химични токсини и някои видове лекарствени медикаменти. При бактериална инфекция, токсините произвеждани от самите бактерии имат увреждащо действие върху цилиарните клетки. Приблизително 10% от случаите на остър синузит са резултат от директно инокулиране на синусите с голямо количество бактерии. Именно зъбните абсцеси, при които се получава комуникация между устната кухина и синусите, могат да причинят синузит по този механизъм.
• Променено количество на произведения мукус (слуз) - синусовите секрети играят важна роля в патофизиологията на риносинузита. Мукоцилиарният слой, който е постлан върху синусовата лигавица съдържа мукопротеини, гликопротеини, имуноглобулини и възпалителни клетки. Състои се от 2 слоя: вътрешен серозен слой (солна фаза), в който цилиите се възстановяват и външен вискозен слой (гел фаза), който се транспортира извън синусовите кухини. Балансът между двата слоя е от значение за количеството на образуван секрет.

При нарушение между двата слоя за сметка на външния слой, образуваната слуз е по-вискозна, което води до по-трудното и отделяне от синусовата кухина.

Симптоми

Симптомите на острия максиларен синузит са:

• болка над букалната област едностранно или двустранно, която ирадиира към горната челюст, може да засяга и горния ред зъби
• локално зачервяване на кожата на носа, бузите и клепачите
• главоболие, основно в темпоралната и окципиталната област на главата
• хипосмия (намаление на обонянието)
• назална конгестия
• слузна секреция от носа
• намаление на слуха
• температура
• обща отпадналост

Диагноза

Диагнозата се поставя на базата на оплакванията от страна на пациента. Лекуващият лекар прави обстоен преглед, при който се установяват възпалителните промени, поради които настъпват и симптомите. Към прегледа за по-прецизно диагностициране могат да се добавят и образни изследвания като рентгенография на череп или КТ (при това изследване много добре се визуализират синусовите кухини, затова е предпочитаният метод). Чрез тях се оценява степента на засягане на синусовите кухини, което е от полза за предприемането на правилно лечение.

Освен това могат да се направят лабораторни тестове като назална цитология, синусова биопсия, както и тестове за имунодефицитни заболявания, които могат да съпътстват острия максиларен синузит.

Лечение

За лечението на острия антрит е важно разграничаването между вирусна и бактериална инфекция. Предполага се, че вирусната инфекция трае от 7 до 10 дни, докато бактериалната инфекция има по-продължително протичане. Това е от изключително значение, тъй като инфекцията, причинена от вируси не се лекува с антибиотици, нямат ефект в антивирусната терапия. Освен това предписването на антибиотично лечение при вирусна инфекция има риск от развитие на антибиотична резистентност, поради това че нормалната флора на носната кухина има бактерии, които могат да станат потенциални причинители при отслабен имунитет или при първична вирусна инфекция.

Антибиотично лечение се предписва при персистиране на оплакванията повече от 10 дни. Провежда се 14-дневен антибиотичен курс с един от следните антибиотици, подходящи за остър максиларен синузит (антибиотици от първа линия):

• Амоксицилин
• Кларитромицин
• Азитромицин

Трябва да се има предвид антибиотик от втора линия при следните състояния:

• Пребиваване в общности с висока честота на резистентни микроорганизми.
• Персистиране на симптомите след проведено антибиотично лечение.
• Липса на общо подобрение от страна на пациента в рамките на 48-72 часа от началото на антибиотичното лечение.

Най-честите антибиотици от втора линия са:

• Амоксицилин с клавуланова киселина
• Второ или трето поколение цефалоспорини
• Макролиди
• Клиндамицин

Колкото до цялостното лечение на острия антрит се използват лекарствени средства за симптоматично облекчение. Някои от използваните средства са:

• назални деконгестанти
• антихистаминови лекарствени средства
• антипиретици
• противокашлични лекарствени средства
• кортикостероиди

Най-важното в лечението на острия синузит е осигуряване на адекватно дрениране на засегнатите синусови кухини. Дренажът може да бъде постигнат чрез използването на назални деконгестанти (орални алфа-адренергични вазоконстриктори като псевдоефедрин и фенилефрин или такива съдържащи оксиметазолин). При неуспех в синусовия дренаж от назалните деконгестанти се преминава към хирургична процедура. Към хирургично дрениране на максиларния синус се пристъпва при риск от настъпване на усложнения или при наличие на много гъст, гноен синусов секрет. Хирургичната интервенция се състои в прилагането на синусова пункция.

В терапията на острия максиларен синуит също така са включени методики, които могат да подобрят значително общото състояние като:

• топли компреси
• адекватна хидратация
• балансирано хранене
• ненаркотична аналгезия
• дишането на пари

Прогноза

Прогнозата за това заболяване е благоприятна. Острият антрит не причинява смъртност сам по себе си. Приблизително 40% от случаите на остър синузит се облекчават спонтанно, без употребата на антибиотици.

Недобре лекуваният максиларен синузит може да доведе до усложнения като менингит, тромбофлебит на кавернозния синус, орбитален целулит или мозъчен абсцес.

Изображения: freepik.com