Пемфигус вулгарис МКБ L10.0

Пемфигус вулгарис (Pemphigus vulgaris) е рядко автоимунно заболяване, което се характеризира с болезнени мехури и ерозии по кожата и лигавиците, най-често в устната кухина. Пемфигус произлиза от гръцката дума pemphix, което означава блистер.

Pemphigus vulgaris представлява 70% от всички случаи на пемфигус в световен мащаб. Другите два основни подтипа на пемфигус са пемфигус фолиацеус и паранеопластичен пемфигус.

Хистологично се характеризира с интраепидермални мехури, а имунологично - с автоантитела, насочени към клетъчната повърхност на кератиноцитите. Антителата разграждат връзките между клетките и течността се събира между слоевете на кожата. Това води до образуване на мехури и ерозии по кожата. При пациентите с пемфигус често се откриват левкоцитните антигени DR4 и DRw6. Характерно е също така съчетаването на пемфигус вулгарис с други автоимунни заболявания - миастения гравис, тимом.

Пемфигусът е класифициран като реакция на свръхчувствителност тип II, при която се образуват антитела срещу десмозоми, компоненти на кожата, които функционират, за да поддържат определени слоеве кожа свързани един с друг. Когато дезмозомите са атакувани, слоевете на кожата се разделят, а клиничната картина наподобява блистер. Тези мехури се дължат на акантолиза или разкъсване на междуклетъчните връзки чрез медииран от автоантитела отговор. С течение на времето състоянието неизбежно прогресира без лечение - лезиите се увеличават по размер и разпространение по цялото тяло, наподобявайки тежко изгаряне.

Лечението е от съществено значение и обикновено включва употреба на кортикостероиди за потискане на имунната система. Състоянието може да причини сериозни усложнения, ако не се лекува. Някои от тези усложнения могат да бъдат фатални.

Преди появата на съвременните лечения смъртността от болестта е била близо 90%. Днес смъртността при лечението е между 5-15% поради въвеждането на кортикостероиди като основно лечение. Независимо от това, през 1998 г. пемфигус вулгарис е четвъртата по честота причина за смърт поради кожно разстройство.

Епидемиология

В световен мащаб честотата на пемфигус вулгарис варира от 0,5 до 3,2 случая на 100 000 население.

Pemphigus vulgaris може да засегне хора от всички раси, пол и възраст. Състоянието обаче е по-често в следните групи:

• хора от средиземноморски произход
• източноевропейски евреи
• хора, които живеят в тропическите гори в Бразилия
• индивиди на средна и по-голяма възраст

Pemphigus vulgaris засяга хора от всички раси, възраст и пол. Най-често се появява на възраст между 50 и 60 години и е по-често срещан при евреи и индийци, вероятно по генетични причини. Макар и рядко, заболяването може да се открие и при деца. Жените боледуват малко по-често от мъжете.

Пемфигус вулгарис не е заразен и не може да се предава от един човек на друг. Също така изглежда не се предава от родител на дете. Гените на човек обаче могат да го изложат на по-висок риск от поява на състоянието. Ако родителите или други членове на семейството са имали или имат това състояние, е по-вероятно индивидът да го развие.

Причина

Pemphigus vulgaris е автоимунно заболяване - причинява се от автоантитела срещу desmoglein 3 и +/- срещу desmoglein 1.

Имунната система произвежда протеини, наречени антитела. Антителата обикновено атакуват вредни чужди вещества като бактерии и вируси. Pemphigus vulgaris възниква, когато имунната система погрешно създава антитела срещу протеини в здравата кожа и лигавици. Точната причина за атаката от страна на имунната система не е известна.

Повече от 80 % от пациентите с активно заболяване образуват автоантитела към десмозомалния протеин десмоглеин. IgG автоантителата се свързват към клетъчната повърхност на кератиноцитите. В резултат се нарушава адхезията между клетките. Клетките се отделят една от друга и така се образуват интраепидермални цепнатини и мехури - процес, който се нарича акантолиза.

Антителата се свързват към молекулите десмоглеин 1 и десмоглеин 3. Пациентите с кожно-лигавичната форма на пемфигус вулгарис имат патогенни антидесмоглеин 1 и антидесмоглеин 3 автоантитела. Пациентите с лигавичната форма имат само антидесмоглеин 3 автоантитела.

Антителата при пемфигус могат да фиксират компоненти на комплемента към повърхността на епидермалните клетки. Свързването на антителата води до активиране на комплемента и освобождаване на възпалителни медиатори.

Емоционалният стрес, термични изгаряния, ултравиолетовите лъчи, травма и инфекции се отчитат като тригери за пемфигус вулгарис.

Много рядко определени лекарства могат да причинят пемфигус вулгарис. Причина за индуцираният от лекарства пемфигус могат да бъдат пенициламин, който е хелатиращ агент, АСЕ инхибитори, които са вид лекарства при високо кръвно налягане, и цефалоспорини, група антибиотици.

Какви са клиничните особености на pemphigus vulgaris?

Симптомите на пемфигус вулгарис включват:

• болезнени мехури, които се появяват в устната кухина или по кожата
• кожни мехури близо до повърхността на кожата, които изчезват и се появяват отново
• секреция, крусти или лющене на мястото на блистера

При повечето пациенти с пемфигус вулгарис първоначално се появяват лезии на лигавиците (например в устната кухина и гениталиите). Обикновено мехурите върху кожата се развиват след няколко седмици или месеци, въпреки че в някои случаи лезиите на лигавиците могат да бъдат единственото проявление на заболяването. Най-често кожните мехури са локализирани на горната част на гърдите, гърба, скалпа и лицето.

Първичната лезия на кожата е хлабав тънкостенен мехур, изпълнен с бистра течност, който се разполага върху видимо здрава кожа или еритематозна кожа. Скоро съдържимото на мехурите потъмнява, а тъй като са крехки, много лесно се разкъсват. При това се образуват влажни, розовочервени и силно болезнени ерозии, които са заобиколени от остатъци от разкъсан мехур. Те са най-честата кожна проява на заболяването и не епителизират спонтанно, а се уголемяват чрез периферно отпадане на епидермиса. Ерозиите не са сърбящи. Мехурите се разполагат по-често в местата, изложени на натиск или триене. Ерозиите в кожните гънки могат да се развият във вегетиращи лезии, които са гранулирани и с крусти (pemphigus vegetans). Кожата около ноктите може да е болезнена, зачервена и подута.

Вътрешността на устата обикновено е засегната при пемфигус вулгарис. В устната кухина рядко се откриват интактни мехури. Мехурите се разкъсват още при появяването си, затова по-често при пациентите се откриват ерозии с неправилна форма по мекото небце, небцовите дъги, венците, букалната лигавица, които са силно болезнени и придружени с обилно слюноотделяне и неприятен дъх от устата. В периферията им остават белезникави парцалчета - това са остатъци от разкъсаните мехури. Няколко дни след появата си ерозиите се покриват от белезникаво жълтеникав налеп.

Засягането на фаринкса и ларинкса причинява болка при преглъщане, затруднено хранене и дрезгав глас, а на носа - конгестия и кървене. От процеса могат да бъдат засегнати и други лигавици - конюнктива, хранопровод, срамни устни, влагалище, шийката на матката, пенис, уретра, анус.

Характеристиките на пемфигуса на устната лигавица включват:

• Орални лезии при 50–70% от пациентите
• Повърхностни мехури и ерозии
• Широко засягане на устната кухина
• Болезнени, бавно лекуващи се язви
• Разпространение към ларинкса, причинявайки дрезгав глас
• Затруднено хранене и пиене

При някои пациенти ерозиите образуват гранулации и вегетации - най-често по скалпа и лицето, които са резистентни на приложеното лечение. По ноктите се появяват характерни изменения - остра или хронична паронихия, субунгвални хематоми и нокътна дистрофия.

Появата на пемфигус вулгарис по време на бременност е рядко явление. Майчините автоантитела могат да преминат плацентарната бариера и да доведат до развитие на неонатален пемфигус. Той е транзиторен и преминава с изчезването на антителата.

Усложнения

Pemphigus vulgaris може да причини много обширни, животозастрашаващи ерозии, особено ако диагностицирането се забави.

Други потенциално тежки усложнения могат да включват:

• Вторична бактериална инфекция
• Гъбична инфекция, особено кандида
• Вирусна инфекция, особено херпес симплекс
• Сепсис или разпространението на инфекция през кръвообращението
• Дехидратация
• Хранителни дефицити поради затруднено хранене
• Странични ефекти от лечението със системни стероиди, особено инфекции и остеопороза
• Нежелани реакции на имуносупресивните лечения
• Психологическите ефекти на тежкото заболяване на кожата и нейното лечение (тревожност и депресия).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с

• Булозен пемфигоид
• Херпетиформен дерматит (Dermatitis herpetiformis)
• Индуциран от лекарства пемфигус
• Мултиформен еритем (erythema multiforme)
• Доброкачествен фамилен пемфигус (болест на Хейли-Хейли)
• IgA пемфигус
• Линеарна IgA дерматоза
• Паранеопластичен пемфигус
• Пемфигус еритематозус (Pemphigus Erythematosus)
• Пемфигус фолиацеус (Pemphigus Foliaceus)
• Херпетиформен пемфигус (Pemphigus Herpetiformis)

Как се диагностицира?

Диагнозата се поставя въз основа на клиничните данни. Дерматолог ще извърши преглед на лезиите след подробно снета анамнеза. При пемфигус вулгарис се позитивира симптомът на Николски - отслояване на епидермиса при тангенциален натиск с пръст върху кожата. Аналогично значение има и симптомът на Asboe-Hansen - при директен натиск с пръст върху интактен мехур, лезията се разширява странично.

Диагнозата на pemphigus vulgaris обикновено изисква биопсия от кожата близо на лезия. Хистологията обикновено показва закръглени и отделени кератиноцити (акантолитични клетки) точно над базалния слой на епидермиса. Може да се съобщава за субабазално цепене.

Пемфигусът се потвърждава чрез директно оцветяване на имунофлуоресценция на перилезионни кожни биопсични участъци, като се установяват имуноглобулинови (Ig) G антитела или комплемент върху клетъчните повърхности на кератиноцитите.

В повечето случаи могат да бъдат открити циркулиращите антитела чрез кръвен тест (непряк имунофлуоресцентен тест).

Нивото на антителата варира и може да отразява ефективността на лечението. Специфичните титри на анти-dsg1 и anti-dsg3 могат също да бъдат измерени в кръв или слюнка чрез ELISA.

Pemphigus vulgaris може да съществува съвместно с или да бъде объркан с pemphigus foliaceus, цикатрициален пемфигоид и лихен планус.

Лечение на пемфигус вулгарис

Основната цел на лечението на pemphigus vulgaris е намаляване на болката и симптомите и предотвратяване на усложнения - намаляване на образуването на мехури, предотвратяване на инфекции, насърчаване на заздравяването на мехури и ерозии.

Веднъж достигане до ремисия е важно да се определи минималната доза лекарства, необходима за контрол на болестния процес, тъй като както дългосрочната употреба на стероиди, така и други имуносупресивни лекарства може да увеличи риска от други медицински проблеми. Лечението е индивидуализирано, като се вземат предвид и другите придружаващи заболявания на пациента.

Кортикостероиди

Системните кортикостероиди са в основата на медицинското лечение за контрол на заболяването, обикновено под формата на умерени до високи дози перорален преднизон или преднизолон, или интравенозен метилпреднизолон. След употребата им са предотвратени много смъртни случаи от пемфигус вулгарис (смъртността е спаднала от 99% на 5–15%).

Кортикостероидите не са лек за заболяването, но подобряват качеството на живот на пациента, като намаляват активността на болестта. Дозите кортикостероиди, необходими за контрол на пемфигус вулгарис и продължителността на лечението, могат да доведат до сериозни странични ефекти и рискове. Тези лекарства имат много странични ефекти, включително повишен риск от инфекции, остеопороза, катаракта, глаукома, повишена кръвна захар, диабет, загуба на мускулна маса, стомашна язва.

Възможно е да се наложи да се приемат добавки като калций и витамин D, диета с ниско съдържание на захар или да се приемат други лекарства за лечение на тези странични ефекти. След като мехурите са под контрол, дозата може да бъде понижена до най-ниското ниво, необходимо за предотвратяване на нови мехури и за поддържане на страничните ефекти на минимум.

Имуносупресивни лекарства и имунотерапии

Други имуносупресори и имунотерапии могат да се използват в допълнение към стероидната терапия за намаляване на риска от рецидив или за намаляване на дозировката на стероида, който се използва. Отново изборът на допълнителното лекарство или лечение (адювантна терапия) трябва да бъде балансиран спрямо възможните отрицателни странични ефекти. Може да е необходимо да се приемат с години от пациентите с пемфигус.

Най-често адювантни терапии на първи избор са ритуксимаб, азатиоприн, микофенолатен мофетил. Други лечебни подходи могат да включват интравенозна имуноглобулинова терапия, метотрексат, циклофосфамид или дапсон, имуноадсорбция, екстракорпорална фотофереза.

Антибиотици, антивирусни и противогъбични средства

Всяко от тези лекарства - антибиотици, антивирусни медикаменти и антимикотични средства, може да бъде предписано за предотвратяване на други инфекции.

Интравенозно (IV) хранене

Ако язвите в устата са тежки, е възможно болният изпитва силна болка при хранене. Може да се наложи да интравенозно хранене.

Плазмафереза

В много тежки случаи пациентът може да бъде подложен на процедура, известна като плазмафереза. Тази процедура е предназначена за премахване от кръвта на антителата, атакуващи кожата. По време на тази процедура плазмата или течната част от кръвта се отстраняват от устройство и се заменят с дарена плазма. Това лечение може да бъде много скъпо.

Лечения на раните

Ако мехурите са в тежка степен, може да се наложи да хоспитализация в болница за лечение на раните. Лечението е подобно на това при тежки изгаряния. Може да се наложи да се приемат интравенозни течности и електролити, ако пациентът е загубил твърде много течност чрез секретиране от блистерите.

Локална терапия

Локалната терапия за пемфигус вулгарис, засягащ кожата, може да включва локални стероиди и емолиенти.

Лечението на пемфигус вулгарис, засягащ лигавиците, може да включва различни комбинации на локален стероид, интралезионален стероид, локален такролимус или локален циклоспорин.

Грижа за кожата

Подходящата грижа за раните е особено важна, тъй като това трябва да насърчи заздравяването на мехури и ерозии:

• Третирайте кожата много внимателно, за да не причините нови мехури и ерозии.
• Носете хирургически ръкавици и използвайте асептична техника при смяна на превръзки.
• Може да са необходими аналгетици, особено при преобличане.
• Почиствайте внимателно с антисептичен разтвор.
• Дренирайте интактния мехур, но не премахвайте обвивката му.
• Нанесете емолиентен мехлем, като 50% бял мек парафин + 50% течен парафин, директно върху кожата или нанесете мехлема върху превръзка.
• Използвайте неприлепващи превръзки (като напоена с вазелин марля или силиконова мрежа). Те могат да включват антисептик.
• Абсорбираща превръзка може да се приложи върху основната превръзка, ако ерозиите отделят секрет.
• Бъдете бдителни при идентифицирането и лечението на всяка инфекция.

Пациентите трябва да сведат до минимум дейности, които могат да травмират кожата и лигавиците по време на активните фази на заболяването. Това включва дейности като контактни спортове и ядене или пиене на храна, които могат да раздразнят или увредят вътрешността на устата (пикантни, кисели, твърди и хрупкави храни).

Оралната хигиена и правилната стоматологична грижа са от съществено значение:

• Използвайте мека четка за зъби и паста за зъби без мента за внимателно и старателно да миене на зъбите два пъти дневно.
• Изплакнете с помощта на антисептична или противовъзпалителна вода за уста.
• Лекувайте орална кандидоза, ако има такава.

Каква е дългосрочната прогноза за хора с пемфигус вулгарис?

Pemphigus vulgaris е потенциално животозастрашаващо автоимунно със смъртност приблизително 5-15%. Смъртността при пациенти с пемфигус вулгарис е 3 пъти по-висока от общата популация.

Ако не се лекува, пемфигус вулгарис може да бъде животозастрашаващ. Нелекуваният пемфигус вулгарис често е фатален поради податливост към тежка вторична инфекция и нарушения във водно-електролитния баланс.

Лечението със системни стероиди намалява драстично смъртността.

Повечето смъртни случаи настъпват през първите няколко години на заболяването и, ако пациентът преживее 5 години, прогнозата е добра. Ранната болест е по-лесна за контрол от широко разпространеното заболяване и смъртността може да бъде по-висока, ако се забави терапията.

Заболеваемостта и смъртността са свързани със степента на заболяването, максималната доза преднизолон, необходима за предизвикване на ремисия, и наличието на други заболявания. Прогнозата е по-лоша при по-възрастни пациенти и при пациенти с по-разпространени лезии по тялото.

Съобщавани са няколко редки случая на преминаване на pemphigus vulgaris към pemphigus foliaceus.

Pemphigus vulgaris е състояние през целия живот. Не може да бъде излекувано. Въпреки това, повечето хора влизат в ремисия след прием на кортикостероиди. Подобрението обикновено се забелязва в рамките на дни от започване на лечението с кортикостероиди.

Мехурите ще заздравеят бавно, особено тези в устата. Мехурите спират да се образуват средно след две до три седмици. Заздравяването на мехурите отнема около шест до осем седмици. Въпреки това, пълното оздравяване понякога може да отнеме години. Някои хора може да се наложи да останат на ниска доза от лекарството през целия живот.