Еrythema multiforme МКБ L51

› Какво представлява

› Епидемиология

› Причини

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Какво представлява erythema multiforme?

Erythema multiforme е имуномедиирано, обикновено самоограничаващо се състояние, засягащо кожата и лигавиците и характеризиращо се с червени петна във вид на "мишена". Епизодите могат да бъдат изолирани, повтарящи се или постоянни.

Това е вид еритема, вероятно медиирана от отлагане на имунни комплекси (най-вече комплекси, свързани с IgM) в повърхностната микроваскулатура на кожата и устната лигавица, която обикновено следва инфекция или експозиция на лекарство. Класическите лезии във формата на мишена се представят като концентрични пръстени с различни цветове, които се развиват симетрично в акрално разпределение (обикновено на двете ръце), без или със засягане на лигавиците.

Еритема мултиформе е отделно състояние от синдрома на Стивън-Джонсън (SJS) и токсичната епидермална некролиза (TEN).

Еритема мултиформе е описана за първи път от von Hebra през 1860 г.

Разстройството има различни форми или прояви, което отразява името му (multiforme, "мултиформен", от multi- + formis). Лезиите във форма на мишена са характерна проява. Разпознават се два типа - лек до умерен и тежък (еритема мултиформе минор и еритема мултиформе майор). Значително засягане на лигавицата отличава еритема мултиформе майор от мултиформе минор.

Епидемиология

В световен мащаб честотата на еритема мултиформе се оценява на приблизително 1,2-6 случая на милион индивида годишно.

Най-често се среща при млади възрастни (на възраст 20-40 години) с умерено преобладаване при мъжете. Преди епидемията на HIV сред младите мъже е имало леко преобладаване на това заболяване при жените. Въпреки това, еритема мултиформе понастоящем е по-често срещана при по-млади мъже (съотношение мъже към жени, диапазон от 3:2 до 2:1). Няма връзка с расата

Основно се появява през второ до четвърто десетилетие от живота, но може да засяга деца и юноши (20%). Състоянието е рядко при деца под 3 години и при възрастни над 50 години.

Следните медицински състояния изглежда предразполагат индивидите към по-висок риск от развитие на заболяването: ХИВ инфекция, експозиция на кортикостероиди, трансплантация на костен мозък, системен лупус еритематозус, реакция на присадка срещу гостоприемник и възпалително заболяване на червата. Индивидите, подложени на радиация, химиотерапия или неврохирургия за мозъчни тумори, също са изложени на по-висок риск.

Изглежда има генетично предразположение при хора, носители на алел HLA-DQB1*0301, който споделя още по-силна връзка с еритема мултиформе, свързана с херпес.

Причини

Етиологията и патогенезата на erythema multiforme остават често неизяснени. Най-честите причини за появата на състоянието са:

• Инфекции - вирусни (основно от herpes simplex - постхерпетична мултиформена еритема, по-рядко грипен вирус, инфекциозния хепатит, цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар, грипен вирус, SARS-CoV-2), бактериални (стрептококи - акутен тонзилит, фарингит, бронхит, легионелоза, проказа, Neisseria meningitidis, Mycobacterium, Pneumococcus, видове Salmonella, видове Staphylococcus, Mycoplasma pneumoniae, БЦЖ ваксинация), микоплазмени (честа причина за тежко протичащи форми, придружени от първични атипични пневмонии), паразитни (Trichomonas видове, Toxoplasma gondii)
• Медикаменти - антибиотици (включително еритромицин, нитрофурантоин, пеницилини, сулфонамиди и тетрациклини), пиразолонови деривати (метамизол натрий), барбитурати и антиепилептични лекарства, нестероидни противовъзпалителни средства, ваксинации (най-честата причина при кърмачета)
• Физични агенти - лъчетерапия, студ, слънчева светлина
• Заболявания - неходжкинов лимфом, висцерални карциноми, левкемия, множествен миелом, болести на съединителната тъкан, улцерозен колит, хепатит С, полицитемия и др.

Инфекцията е тригер в 90% от случаите, като HSV тип 1 е преобладаващата причина. EM minor се счита за предизвикан от HSV в почти всички случаи. Херпетичната етиология също представлява 55% от случаите на EM major. Сред другите инфекции микоплазмената инфекция изглежда често срещана причина. Доказано е, че потискането на вируса на херпес симплекс и дори профилактиката (с ацикловир) предотвратява повтаряща се еритема мултиформе.

Особено чест тригер от лекарствата са сулфонамиди. В много случаи подбуждащият фактор остава неизвестен.

Симптоми

Изображение: Grook Da Oger, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Мултиформената еритема започва обикновено остро, с поява на симетрично разположени обриви по гърба на китките и ходилата, външната повърхност на предмишниците и подбедриците, страничните части на шията и лицето, а при по-тежки форми и видимите лигавици (уста, конюнктиви, гениталии и анус).

Характерни са кръгловати еритемоедемни обриви с вид на кокарда или ирис - с по-светла розово-червена периферия и тъмен червеновиолетов център, в който често се развиват везикули и були. След тяхното разкъсване остават секретиращи ерозии. Обривите имат склонност към сливане.

По лигавиците се образуват първоначално субепителиални були, които бързо се разкъсват и се откриват ерозии с фибриноиден налеп.

Общото състояние на пациентите при мултиформната еритема е нарушено, като е налице повишена температура, отпадналост, намалена работоспособност, болки в ставите и др.

Очаква се симптомите да изчезнат сами в рамките на 4 седмици от началото (или до 6 седмици при тежко заболяване).

Кожни характеристики

• Кожните лезии се развиват по периферията, преди да се разпространят централно.
• Разпределението на лезиите обикновено е симетрично с предпочитание към екстензорните повърхности.
• Обривът може да е болезнен, със сърбеж и оток.
• Ранните лезии се представят като кръгли, еритематозни папули, които по-късно се развиват в таргетни лезии (във вид на мишена).
• Таргетните лезии се състоят от три концентрични пръстена с различни цветове:
  • централна, тъмна област на епидермална некроза
  • заобиколена от по-светла едематозна област
  • с периферен еритематозен ръб
• Възможно е наличие на атипични лезии заедно с характерните лезии. Атипичните лезии са повдигнати с недобре дефинирани граници и/или по-малко зони на промяна на цвета.
• При тежко заболяване могат да присъстват до стотици лезии в различни етапи на развитие, което понякога затруднява идентифицирането на характерни лезии.

Лигавични характеристики

• Лезиите се развиват като мехури, които след това се спукват и се появяват ерозии с бяла покриваща псевдомембрана.
• Еритема мултиформе засяга оралната лигавица, но може да се прояви и с урогенитални и, рядко, очни лезии.
• Засягането на лигавицата може да бъде болезнено и значително да ограничи пероралния прием; лезиите могат да предхождат или следват кожни лезии.

Изображение: Sadandy, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Клинични форми

Състоянието варира от лек, самоограничаващ се обрив (erythema multiforme minor) до тежка, животозастрашаваща форма, известна като erythema multiforme major (или erythema multiforme majus), която засяга и лигавиците:

• Erythema multiforme minor - характерни лезии във вид на мишена или повдигнати, едематозни папули, разпределени акрално; резолюцията в рамките на 7-10 дни е норма.
• Erythema multiforme major - характерни лезии във вид на мишена или повдигнати, едематозни папули, разпределени акрално със засягане на една или повече лигавици; отлепването на епидермиса обхваща по-малко от 10% от общата повърхност на тялото.

Синдромът на Стивънс-Джонсън и токсичната епидермална некролиза се считаха за част от спектъра на еритема мултиформе, но това вече не е така.

Повече информация за тези две състояния може да прочетете тук:

» Токсична епидермална некролиза [Lyell] МКБ L51.2

» Синдром на Стивънс-Джонсън (Stevens-Johnson)

Усложнения

Повечето случаи на еритема мултиформе протичат без усложнения, с изключение на пациентите, които са имунокомпрометирани и тези с вторични бактериални инфекции на кожата или лигавицата. Заздравяването на лигавичните участъци обикновено е пълно.

Рядко се появяват белези и стриктури на лигавицата на хранопровода, уретрата, вагината и ануса. Въпреки това, тежкото орално засягане може да бъде придружено от затруднено приемане на храна и течности и може да доведе до дехидратация, а вагиналните и уретралните ерозии могат да причинят задържане на урина и фимоза. Хематоколпосът е резултат от генитални лезии при тийнейджърки. Тежки белези на пикочно-половия тракт могат да причинят вагинална и уретрална стеноза.

Тежки очни усложнения (20%), като гноен конюнктивит, преден увеит, панофталмит, цикатризация на конюнктивата, симблефарон, могат да доведат до трайна слепота. Други очни последствия могат да включват eпифора вследствие на запушване на слъзните канали, сухо око, обърнати мигли, неоваскуларизация на роговицата и конюнктивата, епителна пролиферация със сквамозна метаплазия, фотофобия, парене на очите, увреждане на зрението.

Други усложнения могат да включват:

• кожа с петна, с хипопигментирани области и потенциални хипертрофични белези
• пневмония/синдром на остър респираторен дистрес
• дехидратация и електролитни нарушения
• стомашно-чревен кръвоизлив, нефрит и бъбречна недостатъчност

Диагноза

При диагностицирането за етиологичното изясняване на заболяването са необходими вирусологични, бактериологични, алергични, имунологични, хематологични, рентгенологични и други изследвания.

Хистопатологично началните изменения показва вазодилатация на съдовете в горната дерма и наличие предимно на лимфоцитен периваскуларен инфилтрат с екзоцитоза на еритроцити и неутрофили.

Изображение: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

При напреднал процес промените са два типа. Епидермален тип - в центъра на лезиите е налице вакуолна дегенерация на епидермалните клетки до оформяне на субепидермално разположени були, като при тежки случаи може целият епидермис да бъде некротичен. Дермален тип - наблюдава се силно изразен едем в папиларната дерма. Директната имунофлуоресценция е негативна.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с:

• erythema nodosum
• dermatitis herpetiformis
• остра генерализирана екзантематозна пустулоза
• химически изгаряния, термични изгаряния
• еритродермия
• лихен планус
• pityriasis rosea
• уртикария
• вирусни екзантеми
• алергичен контактен дерматит
• лекарствено индуциран обрив
• паранеопластичен пемфигус
• pemphigus aphthosis
• vasculitis allergica и др.

Лечение

Терапевтичните насоки се определят от етиологичния причинител и от параклиничните изследвания. При идиопатичните форми на мултиформената еритема лечението се провежда съобразно тежестта на протичане на заболяването. По преценка на дерматолог се използват:

• локална терапия - кортикостероидни лосиони или кремове.
• системна терапия - при леки форми антихистаминови препарати, нестероидни противовъзпалителни средства, vitamin C, при данни за вирусна инфекция - антивирусни средства, а при бактериални инфекции - антибиотици (тетрациклини, макролиди). При тежките форми се използват кортикостероиди в комбинации с широкоспектърни антибиотици. При болезнени ерозии в устната кухина - включване на венозен източник за вливане на електролити, витамини и осъществяване на парентерално (венозно) хранене.

Прогноза

Прогнозата при леките форми е добра и заболяването преминава за 2-3 седмици. Тежките форми се характеризират с булозни или хеморагични промени по кожата, със засягане на лигавицата на устата (при 100%), очите (при 90%), гениталиите (при 60%), белите дробове - пневмонии (около 20%) и се придружават с висока температура. Прогнозата при тях е сериозна, особено при нелекувани болни (морталитет 5-15%). Заболяването често рецидивира.

Заглавно изображение: James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons