Булозен пемфигоид МКБ L12.0

› Какво представлява

› Епидемиология

› Причини

› Рискови фактори и тригери

› Патогенеза

› Клинични характеристики

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява?

Булозният пемфигоид е рядко, възпалително, остро или хронично, автоимунно кожно заболяване, предимно при по-възрастни хора на над 60-годишна възраст, което се характеризира с образуване на мехури (були) в пространството между епидермалния и дермалния кожен сло.

Булозният пемфигоид може да засегне малка част от тялото или да бъде широко разпространен. Около една трета от хората с булозен пемфигоид развиват мехури в устата, гърлото и хранопровода, в допълнение към кожата.

Въпреки че булозният пемфигоид е заболяване, което причинява мехури, някои хора развиват само сърбеж и обрив. Също така е възможно да се развият мехури и никога да не се появи обрив.

Симптомите на булозен пемфигоид могат да се появяват и изчезват. Ако не се лекува, булозният пемфигоид може да персистира в продължение на месеци или години, с периоди на спонтанни ремисии и обостряния. При повечето пациенти състоянието изчезва в рамките на 5 години.

Лечението обикновено помага за заздравяването на мехури и облекчава всеки сърбеж. Булозният пемфигоид може да бъде животозастрашаващ, особено за възрастни хора, които вече са в лошо здраве.

Епидемиология

Булозният пемфигоид често се проявява при хора над 80-годишна възраст и засяга предимно хора над 50 години. Би могло да се появи при по-млади индивиди, но булозният пемфигоид при кърмачета и деца е рядък.

• Булозният пемфигоид се среща еднакво при мъже и жени.
• Съществува връзка с човешки левкоцитен антиген (HLA), което показва генетична предразположеност към заболяването.
• Състоянието е по-разпространено при по-възрастни пациенти с неврологични заболявания, особено инсулт, деменция и болест на Паркинсон.
• Рискът от развитие на булозен пемфигоид е по-голям при хора с псориазис и може да се ускори от лечение на псориазис с фототерапия.
• При някои пациенти може да има връзка със злокачествено заболяване.
• Лекарство, нараняване или кожна инфекция могат да предизвикат началото на заболяването.

Причини

Булозният пемфигоид е автоимунно заболяване. Този тип заболяване се развива, когато имунната система атакува клетките на собственото тяло.

При булозния пемфигоид тялото атакува фибри (влакна), които свързват горния слой на кожата (епидермис) с по-дълбокия слой (дерма).

Тази атака предизвиква възпаление, което причинява сърбеж на кожата и развитие на мехури. Защо тялото започва да атакува тези влакна не е напълно ясно.

Рискови фактори и тригери

Потенциалните рискови фактори за поява на булозен пемфигоид могат да включват:

• Напреднала възраст (над 60 години)
• Генетична предразположеност
• Инсулт
• Деменция, епилепсия, множествена склероза или болест на Паркинсон

Средната възраст на поява на булозния пемфигоид е 65 години - възраст, на която повечето пациенти имат и други придружаващи заболявания. При 10-25% от случаите се засягат лигавиците. Засегнатите пациенти приемат по-малко храна в резултат на дисфагията.

Булозният пемфигоид може да има определени тригери (провокиращи фактори). Тригерът е фактор, който или довежда до заболяване при някой, чийто генетичен състав увеличава вероятността от развитие на това заболяване, или предизвиква симптоми при човек, който вече има това заболяване.

Следните тригери могат да предизвикат появата на булозен пемфигоид.

• Излагане на ултравиолетова светлина
• Лъчетерапия
• Прием на някои лекарства, включително антибиотици, фуроземид, каптоприл, пенициламин и някои НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства) като ибупрофен
• Медицинско състояние - заболяванията, които могат да предизвикат булозен пемфигоид, включват псориазис, лихен планус, диабет, ревматоиден артрит, улцерозен колит и множествена склероза
• След хирургично лечение - колостомия, уростомия, кожна присадка

Понякога булозен пемфигоид се развива след хронични възпалителни заболявания на кожата като лихен планус и псориазис. Появата му се ускорява след облъчване с ултравиолетови и рентгенови лъчи или след експозиция с определени лекарства - фуроземид, ибупрофен и други НСПВС, каптоприл, пенициламин, антибиотици. При децата може да се появи малко след ваксинация - засяга лицето, дланите и ходилата.

Патогенеза

Булозният пемфигоид се класифицира като реакция на свръхчувствителност тип II. Характеризира се с наличието на IgG автоантитела, насочени към хемидесмозомалните антигени - BP 230 и BP 180.

Свързването на антителата към базалната мембрана активира комплемента и посредничи за отделянето на медиатори на възпалението. Клетките на възпалението отделят протеази, които разграждат хемидесмозомалните протеини и водят до образуването на субепидермални мехури. Наблюдава се еозинофилна инфилтрация на кожните лезии.

При булозният пемфигоид са открити повишени нива на IL-16, който е отговорен за привличането на CD4 T клетките в кожата. При пациентите се установява активиране на коагулацията в различна степен според тежестта на заболяването.

Какви са клиничните характеристики на булозния пемфигоид?

Булозният пемфигоид причинява силен сърбеж и (обикновено) големи були (пълни с течност мехури), които се разкъсват, образувайки ерозии с коричка.

Други характеристики могат да включват:

• Неспецифичен обрив в продължение на няколко седмици преди появата на мехури
• Екзематозни зони, наподобяващи нумуларен дерматит
• Зачервена кожа, подобна на уртикария
• Ануларни (пръстеновидни) лезии
• По-малки мехури (везикули)
• Пруриго нодуларис (pemphigoid nodularis)
• Бистра или мътна, жълтеникава или с кръв течност на мехурите
• Поствъзпалителна пигментация
• Милиуми в излекувани зони

Началото на заболяването може да бъде остро или подостро с наличието на напрегнати мехури. Сърбежът е характерен симптом. При някои пациенти мехурите се появяват след уртикариални лезии.

Булозният пемфигоид обикновено засяга флексорните зони на крайниците. Може да бъде локализиран в една област или широко разпространен по тялото и проксималните крайници. Често засяга кожата около кожните гънки. Мехури в устата и в гениталните места са нечести.

Разкъсването на мехурите може да бъде болезнено и да ограничи дневната активност, а наличието на мехури по дланите и ходилата затруднява физическата активност на пациентите. След заздравяването на лезиите не остават белези. Понякога състоянието се открива при млади хора и деца.

Изображения: Ashashyou, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons / Jubward, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons / Mohammad2018, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Клиничната манифестация на булозен пемфигоид включва различни форми:

• Генерализирана форма - най-често срещаната форма. Мехури се появяват навсякъде - предпочитани места са вътрешните повърхности на бедрата, слабините, предмишниците, аксилите, долната част на корема. Разполагат се върху видимо здрава кожа или върху еритемна основа. Очната и устната лигавици се засягат рядко.
• Везикулозна форма - по-рядко срещана форма. Характеризира се с групи от малки мехури върху уртикариална или еритематозна основа.
• Вегетираща форма - много рядка форма, представена от вегетиращи плаки в интертригинозните области на кожата - аксили, врата, слабините и под гърдите. Тази форма наподобява пемфигус вегетанс.
• Генерализирана еритродермна форма - рядка форма, наподобяваща псориазис, генерализиран атопичен дерматит и други кожни състояния, характеризирани с ексфолиативна еритродермия.
• Уртикариална форма - някои пациенти с булозен пемфигоид първоначално се представят от персистиращи уртикариални лезии, които впоследствие се превръщат в булозни ерупции; при някои пациенти уртикариални лезии са единствените прояви на заболяването.
• Нодуларна форма - изключително рядка форма, която има клинични изяви, които наподобяват пруриго нодуларис, с мехури, произлизащи от нормално изглеждаща кожа или кожа с нодуларни лезии.
• Акрална форма - започваш в детството булозен пемфигоид се свързва с ваксинация; булозните лезии основно засягат дланите, ходилата и лицето.
• Инфантилна форма - при бебета, засегнати от булозен пемфигоид, често мехурите се появяват върху лицето, дланите и ходилата, като засягат гениталиите рядко; 60 % от тези пациенти бебета имат генерализирани блистери.

Усложнения

Булозният пемфигоид може да бъде сериозно заболяване, особено когато е широко разпространено или резистентно на лечение. Заболеваемостта и смъртността са резултат от:

• Бактериална стафилококова и стрептококова кожна инфекция и сепсис
• Вирусна инфекция с херпес симплекс, варицела или херпес зостер
• Усложнения от лечението
• Подлежащи и свързани заболявания

Вторична инфекция може да възникне поради наличието на множество ерозии и имуносупресори, използвани за борба с болестта. Тези инфекции могат да бъдат системни или локализирани на кожата. Кожна инфекция увеличава риска от образуване на белези и забавяне на излекуването на раните.

Има съобщени случаи с развитие на злокачествени заболявания поради имуносупресори. Супресия на костния мозък може да настъпи при пациенти, приемащи имуносупресори.

Забавяне на растежа може да се появи при деца, получаващи системни кортикостероиди и имуносупресори. Надбъбречна недостатъчност може да възникне вследствие на продължителната употреба на глюкокортикоиди. Остеопороза и фрактури на костите могат да бъдат резултат след използването на системни кортикостероиди.

Повечето пациенти, засегнати от булозен пемфигоид, изискват терапия в продължение на 6-60 месеца, след което много пациенти изпитват дългосрочна ремисия на заболяването. Въпреки това, някои пациенти имат продължително заболяване, което налага лечение в продължение на години. Повечето смъртни случаи на пациенти с булозен пемфигоид възникват вторично вследствие на въздействието на лекарствата.

Популацията с риск за булозен пемфигоид е с повишен риск за съпътстващи състояния, като хипертония, захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания, чието лечение може да се усили. Булозният пемфигоид може да бъде свързан с неврологични заболявания. Увеличаването на честотата на неврологичните нарушения са докладвани при пациенти, засегнати от булозен пемфигоид, в сравнение с общата популация със съответстващи пол и възраст.

Диагноза

Диагнозата се поставя след направен физикален преглед и лабораторни изследвания.

Когато са налице типични були, диагнозата се подозира клинично. В повечето случаи диагнозата ще бъде потвърдена от кожна биопсия на ранен мехур. Диагнозата може да се постави и от възпалена кожа без мехури.

Материал за хистологично изследване се взема от ръба на мехура. Хистологичният анализ показва показва субепидермален блистер. Възпалителният инфилтрат е обикновено помиморфен с преобладаване на еозинофилите.

Изображение: Jenny Giang, Marc A. J. Seelen, Martijn B. A. van Doorn, Robert Rissmann,Errol P. Prens and Jeffrey Damman, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons

Директната имунофлуоресценция доказва отлагането на антитела и комплемент на дермо-епидермалната граница. Индиректната имунофлуоресценция доказва наличието на циркулиращи IgG автоантитела в серума на пациентите. Извършват се също така ELISA и имунохистохимия.

Кръвните тестове включват индиректен имунофлуоресцентен тест за циркулиращи пемфигоидни антитела BP180.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с

• Цикатризиращ пемфигоид
• Хронична булозна дерматоза в детска възраст
• Дерматитис херпетиформис
• Еритема мултиформе
• Дисхидроза
• Уртикария
• Булозен лупус еритематозус
• Гестационен херпес
• Булозна епидермолиза
• Линеарна IgA дерматоза
• Медикаментозни дерматози и др.

Лечение

Както и при други автоимунни булозни заболявания, целта на терапията при булозния пемфигоид включва:

• прекратяване или намаляване на образуването на блистери
• подпомагане на оздравяването на мехурите и ерозиите
• лекуване на инфекция, ако се е развила
• облекчаване на сърбежа и болката
• определяне на минималната доза от лекарството, необходимо за контролиране на болестния процес.

Лечението може да включва:

• Ултрамощни локални стероиди за лечение на ограничено заболяване < 10% от повърхността на тялото
• Локални стероиди и емолиенти с умерена ефективност за облекчаване на сърбеж и сухота
• Системни стероиди
• Тетрациклинови антибиотици, обикновено доксициклин; доксициклин има по-малко неблагоприятни ефекти от пероралните кортикостероиди и е ефективен сам по себе си при леко заболяване
• Други стероид-съхраняващи лекарства самостоятелно или в комбинация със стероиди
• Антибиотици за вторична бактериална инфекция
• Болкоуспокояващи лекарства

Хората на лечение със системни стероиди могат също да приемат допълнителни лекарства за облекчаване на потенциалните им странични ефекти (като гастрит, хипертония, захарен диабет и остеопороза).

Моноклонални антитела, насочени към IgE (като омализумаб), IL-17 (като секукинумаб), IL-5 (меполиксумаб), еотаксин-1 (бертилумумаб), комплемент-специфична серинова протеаза С1 (сутимлимаб) и други медиатори са в процес на изследване за лечение на булозен пемфигоид.

Прогноза

Лечението на булозен пемфигоид обикновено е необходимо в продължение на няколко години. В много случаи пемфигоидът в крайна сметка напълно се изчиства и лечението може да бъде спряно. Ако мехурите се появят отново, лечението може да започне отново.

Заглавно изображение: Mohammad2018, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons / Hansmuller, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons