Пемфигус, предизвикан от лекарствени средства МКБ L10.5

› Какво представлява

› Епидемиология

› Етиология

› Клинични характеристики

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява?

Пемфигусът се отнася към група автоимунни заболявания, които причиняват образуване на мехури. Пемфигусът се характеризира с развитието на антитела, насочени срещу протеин (дезмоглеин 1, дезмоглеин 3 или и двата), участващ в адхезията клетка към клетка в епидермиса.

Пемфигус, предизвикан от лекарства, се диагностицира, когато дадена форма на пемфигус е била провокиране от лекарство. Пемфигусът може да се появи дни, седмици или до 6 месеца след започване на приема на лекарството.

Епидемиология

Приблизителната честота на пемфигус е 1 на 100 000 души. Над 200 случая на индуциран от лекарства пемфигус са докладвани в медицинската литература, като пенициламинът представлява почти 50%. При пациенти, които приемат пенициламин за повече от 6 месеца, се оценява, че 7% развиват пемфигус.

Докладите показват, че пациентите с лекарствено индуциран пемфигус може да имат сходни характеристики с тези на нелекарствения пемфигус:

• раса - пемфигусът може да е по-често срещан при евреите от ашкеназки произход
• пол - в някои проучвания са наблюдавани повече случаи при жени, отколкото при мъже
• възраст - медицинска литература съобщава предимно за случаи, наблюдавани при лица на възраст между 30 и 90 години.

В някои случаи лекарството предизвиква повторно активиране на вече съществуващ пемфигус в ремисия.

Етиология

Някои лекарствени средства могат да предизвикат или да усложнят вече съществуващ пемфигус. Лекарствен произход трябва да се обсъжда при всеки нов случай на пемфигус. Най-често срещаният вариант на пемфигус, свързани с експозиция на лекарство, е пемфигус фолиацеус, въпреки че са описани и случаи на пемфигус вулгарис.

Някои медикаменти индуцират образуване на антитела, което води до акантолиза, а други предизвикват акантолиза директно. Пемфигус, предизвикан от лекарствени средства, се причинява от две групи лекарства - тиолови и нетиолови.

Лекарствата, които причиняват пемфигус, включват:

• Тиолови лекарства: включително пенициламин, каптоприл
• Антибиотици: пеницилини, цефалоспорини, ванкомицинАнтихипертензивни лекарства: други инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим като цилазаприл, лизиноприл, еналаприл
• Пироксикам

Тиоловите лекарства се съобщават най-често като виновници за лекарствено-индуциран пемфигус. Те съдържат тиолова група (-SH) в тяхната химична структура - пенициламин, каптоприл, еналаприл.

Тези медикаменти предизвикват акантолиза чрез биохимични механизми без участието на антитела. Експерименти с кожни експланти са показали, че тиоловите лекарства могат да предизвикат акантолиза директно. Тези изследвания са довели до няколко хипотези относно тиолово индуцираната акантолиза:

• Тиоловите лекарства могат да повлияят на критични ензими, като кератиноцитна трансглутаминаза, което води до загуба на кохезия на епидермалните клетки.
• Тиоловите лекарства могат да активират ендогенни протеолитични ензими, като плазиногенови активатори, с последващо отделяне на десмозомалните антигени.
• Тиоловите лекарства могат да се свързват дезмоглеин 1 или дезмоглеин 3, създавайки неоантиген, който след това предизвиква имунен отговор.
• Свързването на пемфигусни антигени с тиолови лекарства може да наруши тяхната нормална функция, което води до акантолиза.

Нетиоловите медикаменти са сяросъдържащи и такива без сяра в химичната си структура. Сяросъдържащите лекарства, като пеницилини, цефалоспорини, пироксикам, могат да претърпят хидролитично разпадане ин виво, за да образуват тиоли, затова те се наричат маскирани тиоли. Активна амидна група се намира в структурата на много нетиолови лекарства, което води до предположението, че тази структура може да бъде отговорна за предизвикване на заболяването.

По-вероятно е нетиоловите лекарства да индуцират акантолиза чрез имунни механизми. Изследване на случаи на нетиолово индуциран пемфигус показват наличието на автоантитела, които разпознават пемфигусни антигени, по-специални дезмоглеин 3, който е антиген на пемфигус вулгарис. Групата от пациентите с нетиолово индуциран пемфигус има тенденция да проявява хистологични, имунологични и прогностични характеристики, подобни на идиопатичния пемфигус вулгарис.

Пемфигус може също да бъде предизвикан от локално приложение на лекарства като имиквимод, кетопрофен, неомицин и бацитрацин. Съобщава се също, че тинктура от бензоин и хромов сулфат причиняват „контактен пемфигус“, дефиниран като пемфигус, възникващ на мястото на контакт с локален агент.

Клинични характеристики

Изображение: Masryyy, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Лекарствено-индуциран пемфигус може да се появи във всяка възраст. Клиничните прояви на пемфигус, предизвикан от лекарствени средства, зависят от патогенетичния механизъм, тоест дали състоянието е било индуцирано от тиолови или нетиолови лекарства. Повечето пациенти развиват кожни изменения няколко седмици след началото на лечението с провокиращия агент.

Тиоловите медикаменти предизвикват клиниката на пемфигус фолиацеус. Еритематозни плаки със сквами и крусти се появяват първоначално по тялото. В някои случаи се наблюдават повърхностни везикули и були, които лесно се разкъсват. Устната кухина не се ангажира.

Нетиоловите медикаменти предизвикват лекарствено-индуциран пемфигус, приличащ на пемфигус вулгарис. Рехави мехури и ерозии се появяват върху видимо здрава кожа (скалпа, лицето и тялото). Мехурите могат да засегнат устната лигавица.

Усложнения

При индуциран от лекарства пемфигус може да възникне значителна заболеваемост. Пациенти с обширни кожни лезии съобщават за силна болка и усещане за парене. Оралното засягане също причинява значителна болка и води до намален орален прием. Това може да доведе до дехидратация.

Възможно е да възникнат вторични инфекции поради разрушаване на кожната бариера. Обширните ерозии могат да доведат до проникването на бактерии, което да причини кожни инфекции, гангрена, бактериемия или сепсис.

Диагноза

Диагноза се поставя на базата на клиничните находки, хистологичното изследване и имунофлуоресцентни методи.

Диагнозата на лекарствено индуциран пемфигус може да бъде предизвикателство, особено при пациенти на множество лекарства, тъй като периодът между лечение с причиняващото лекарство и появата на симптомите може да бъде удължен. Внимателното, задълбочено снемане на анамнеза е от важно значение.

Диагнозата пемфигус се потвърждава от характерните интраепидермални мехури, когато се наблюдава при хистология на кожна биопсия, и наличието на типични антитела при директна имунофлуоресценция. Циркулиращи пемфигусни антитела срещу дезмоглеин 1 и/или дезмоглеин 3 могат да бъдат открити при серология.

Индиректната имунофлуоресценция установява циркулиращи антитела при около 70% от пациентите с лекарствено индуциран пемфигус. Директната имунофлуоресценция доказва наличието на тъканно-свързани IgG антитела.

Хистологичните находки на установените лезии корелират с клиничната картина. Лезиите, наподобяващи пемфигус фолиацеус, разкриват повърхностна епидермална акантолиза, докато тези, наподобяващи пемфигус вулгарис, разкриват супрабазална акантолиза. Не е възможно да се направи разграничение между идиопатичен пемфигус и лекарствено-индуциран пемфигус въз основа на хистологичните характеристики.

Диференциална диагноза

Има различни автоимунни булозни заболявания, които нарушават клетъчните адхезионни протеини в кожата и лигавиците. Те могат да бъдат диференцирани по местоположението на кожните лезии, засягане на лигавицата, разпределение на лезиите, хистопатология и имунопатология, както и анализи на серумни антитела.

Диференциална диагноза се прави с други видове пемфигус - еритематозус, фолиацеус, вулгарис, паранеопластичен.

Лечение

Основният подход на лечението на пемфигус, предизвикан от лекарствени средства, е насочен към премахване на провокиращия агент. Това води до ремисия, но при някои пациенти се налага включването на системни кортикостероиди и имуносупресивна терапия.

Прогноза

Прогнозата при медикаментозно индуциран пемфигус зависи от това дали пациентът е развил антитела и дали причината за състоянието е тиолово или нетиолово лекарство.

Пациентите с тиол-индуциран пемфигус и пациентите без автоантитела на клетъчната повърхност имат по-благоприятна прогноза. Около 50% от случаите, предизвикани от тиолово лекарство, отшумяват, когато приемът на лекарството, което причинява кожното разстройство, бъде прекратено.

Пациентите с пемфигус, индуциран от нетиолови лекарства, са по-склонни да имат антитела на клетъчната повърхност и да имат хроничен ход на състоянието, подобен на идиопатичния пемфигус вулгарис.

Заглавно изображение: framar.bg®