Хроничен тонзилит МКБ J35.0

Устната и носната кухина представляват първите звена от респираторния и гастроинтестиналния тракт. Като такива са постоянно изложени на вредното въздействие на различни фактори от околната среда, сред които са и множество инфекциозни агенти. Разполагат с някои защитни механизма, с които да се противопоставят. Едни от тях са различните лимфни структури, образуващи така нареченият Валдайеров тонзиларен пръстен.

Тонзилите представляват лимфни структури, разположени в носната и устната кухина. Те имат важна защитна функция срещу различни инфекциозни агент, които попадат в организма. Постоянното им излагане на вредното въздействие на различни вируси, бактерии и гъбички може да доведе до тяхното възпаление. В зависимост от продължителността на възпалителния процес, се различават няколко основни вида тонзилит:

• Остър тонзилит - остър тонзилит представлява заболяване, с характерно проявени симптоми, което е с продължителност от няколко дни, до 2-3 седмици.
• Рецидивиращ тонзилит - рецидивиращ е този тонзилит, който се проявява с няколко остри епизода в рамките на една година. Тези епизоди са с различна продължителност и тежестта им също може да бъде вариабилна.
• Хроничен тонзилит - в тази статия ще разгледаме хроничен тонзилит, който е с продължителност повече от 2 седмици. Признаците и симптомите на заболяването включват възпалено гърло, затруднено преглъщане, оточни сливици и др. Повечето случаи на тонзилит са причинени от вирусни инфекциозни агенти, но много бактерии също могат да доведат до тонзилит. Тъй като, подходящото лечение на тонзилит зависи от етиолоичната причина, е важно да се получи бърза и точна диагноза на заболяването.

Честота

Тонзилит е сред най-често срещаните заболявания в световен мащаб. В някои страни дори е на първо място по разпространение. Тя се влияе от множество фактори, но въпреки това от тонзилит заболяват основно деца. Пиковата възрастова честота на бактериален фарингит е 5-15 години, докато вирусният фарингит може да засегне и по-малки деца. Именно той е най-честата причина за отсъствие на деца от училище и други мероприятия в развитите страни.

Много често възпалението на тонзилите се среща заедно с възпаление на фаринкса, състояние познато като тонзилофарингит. При други индивиди различните вирусни и бактериални агенти не причиняват инфекция, а са единствено само носители. Те са в основата на разпространението на инфекцията от човек на човек. В направено проучване сред ученици е установено, че 15,9% от тях са носители на стрептококи група А (бета-хемолитични стрептококи).

Установени са сезонни и възрастови вариации в разпространението на хроничен фарингит. Според проведените проучвания се съобщава, че честата се увеличава по време на детството, достигайки пик при тийнейджърите и след това постепенно спада при възрастни. От това проучване е направено и заключение, че при децата до 14-годишна възраст, момичетата са по-често засегнати от момчетата. Но това отново са епидемиологични данни, които могат да варират в различните страни.

Причини

Различни инфекциозни агенти могат да доведат до възпалението на тонзилите. Сред тях са различни вируси, бактерии и дори гъбички. За остър тонзилит е характерно, че се причинява в 40 до 60% от случаите от вирусни агенти. Бактериалните причинители са сравнително по-рядко срещани причинители на острите епизоди на тонзилит, но са основната причина за хроничен тонзилит. Понякога самият причинител на инфекцията може да определи дали се касае за остър, хроничен или рецидивиращ тонзилит. Като най-чести причинители на хроничен тонзилит се посочват следните инфекциозни агенти:

• Streptococcus pyogenes - бета-хемолитичните стрептококи (причиняващи пълна хемолиза на еритроцити в кръвен агар) са най-честите причинители на хронично възпаление на тонзилите. Те са бактерии, които причиняват голямо разнообразие от заболявания при хората. Те са най-честият бактериален причинител на остър фарингит и остър тонзилит (15-30% от случаите). В 20% от случаите се срещат деца без видими симптоми, които са носители на стрептококи от група А, колонизирани в лигавицата на горните дихателни пътища. Това ги прави контагиозни за останалите до пълното ерадикиране на колонизацията.

Наред с инфекциите на горните дихателни пътища и кожата, стрептококите от група А могат да предизвикат голямо разнообразие от инвазивни системни инфекции. Две животозастрашаващи състояния също се предизвикват именно от тези причинители - остра ревматична треска и остър гломерулонефрит.

Въпреки че, серологичното групиране по метода на Лансфийлд е критериен стандарт за диференциация на патогенни стрептококови видове, организмите от група А могат да бъдат идентифицирани по-ефективно чрез многобройни процедури за аглутинация, коаглутинация и ензимни имуноанализи. Щамовете от група А също могат да се разграничат от другите групи по тяхната чувствителност към бацитрацин (95% от растежа на стрептококите от група А се инхибира от бацитрацин).

При културелно изследване върху кръвен агар, стрептококите от група А предизвикват характерна зона на пълна хемолиза, които ги различава от останалите стрептококи. Самите стрептококи са грам-положителни коки, които дават характерен растеж по двойки или във верижки. Имат тенденция към колонизация на горните дихателни пътища и някои от тях са силно вирулентни, тъй като преодоляват защитните функции на гостоприемника.

S. pyogenes може да причини заболяване при здрави хора от всички възрасти, които нямат специфичен имунитет срещу серотипа, отговорен за инфекцията. Тези бактерии се разпространяват главно чрез предаване от човек на човек, основно чрез замърсени предмети, по въздушно-капков път, и рядко чрез храна и вода.

• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Bordetella pertussis

Рискови фактори

Рисковите фактори за тонзилит включват:

• Ранна възраст - тонзилит най-често засяга деца на възраст между 5 и 15 години.
• Често излагане на микроби - отново подложени на излагане на различни микроорганизми са децата, които са в тесен контакт със своите връстници в училищата.

Патофизиология

Сливиците са лимфни структури, локализирани в устната кухина и имат овална форма. Небните сливици се разполагат между небните дъги, от двете страни на гълтача. Всяка сливица има лигавична гънка, в която се разполагат много лимфни фоликули. Епителният слой, който покрива сливиците е многослоен, плосък, невроговяващ.

Основната им функция е защитна, като постоянно се срещат с различни инфекциозни агенти, попадащи в устната кухина. Като първа защитна линия, те са изложени на постоянен риск от инфекция. Когато, бактериалните агенти са достатъчно патогенни и могат да преодолеят защитните сили на горните дихателни пътища, водят до локално възпаление. Бета-хемолитичните стрептококи индуцират силна възпалителна реакция, която води до производството от белите кръвни клетки на различни възпалителни цитокини. Те водят до локален оток, зачервяване и хиперемия. При много пациенти, които не са подложени на правилно лечение, се наблюдава хронифициране на възпалителния процес, който е с продължителност от няколко седмици.

Симптоми

Хроничен тонзилит е заболяване, което има характерно протичане. Единственото затруднение за повечето медицински специалисти е разграничаването между остра и хронична инфекция. Диференцирането между двата процеса е единствено на базата на подробна анамнеза за симптомите, тяхната продължителност и тежест. Сред най-характерните симптоми на хроничен тонзилит са:

• Висока температура
• Зачервено гърло и сливици
• Трудно и болезнено преглъщане
• Главоболие
• Уголемени шийни лимфни възли
• Лош дъх (халитоза)
• Бели налепи по повърхността на тонзилите

Изброените симптоми са характерни за тонзилит, но могат да бъдат част от симптомокомплекс на други възпалителни заболявания на горните дихателни пътища. Нужно е търсене на медицинска помощ при:

• Затруднено дишане - може да се прояви, когато тонзилите са силно оточни и водят до частична обструкция на дихателните пътища.
• Обилно слюноотделяне
• Силна слабост, умора или безпокойство

Диагноза

Диагностицирането на хроничен тонзилит обикновено не представлява трудност за лекарите поради характерното му клинично протичане и развитие във времето. Използват се някои основни методи и способи за диагностициране в определен ред, като обикновено се започва с неинвазивните изследвания.

Физикален преглед

От физикалния преглед от голямо диагностично значение е огледа на устната кухина. За да могат да се изследват небните тонзили обикновено се използват шпатули, с които се притиска корена на езика. При хроничен тонзилит сливиците са уголемени по размери със силно зачервена повърхност и много често отделят гной. Друга важна част от физикалния преглед е:
Палпация на шийни лимфни възли - както вече споменахме, много често при тонзилит се наблюдава лимфаденомегалия. При палпация на самите лимфни възли се описват подробно тяхната големина, консистенция, повърхност, наличие на болезненост.
Палпация на слезка - в диференциалната диагноза на хроничен тонзилит е заболяването инфекциозна мононуклеоза, която протича с възпаление на сливиците и спленомегалия (уголемена слезка).

Микробиологично изследване

Използва се стерилен памучен тампон, с който се взима материал от гърлен секрет. След това, взетата проба се използва за посяване в специални хранителни среди, благоприятстващи бактериалния растеж. В рамките на 24-48 часа изследването може да потвърди или отхвърли наличие на бактериален причинител.

Кръвни изследвания

При остри или хронични инфекции на горните дихателни пътища, инфекцията може да се потвърди чрез изследване на кръв. Основно се назначава пълна кръвна картина (ПКК) с диференциална кръвна картина (ДКК). При хроничен тонзилит обикновено се констатират следните промени в кръвните изследвания:

• Повишени левкоцити (левкоцитоза)
• Повишени или намалени лимфоцити
• Повишено СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите)
• CRP (С-реактивен протеин)

Лечение

Независимо дали тонзилитът е причинен от вирусна или бактериална инфекция, начините за лечение основно се определят от тежестта на заболяването.

Медикаментозно лечение

При хроничен тонзилит за симптоматично облекчение могат да използват множество медикаменти с основно противовъзпалително действие. Те имат за цел да ограничат инфекцията, която може да се разпространи към различни органи и структури. Сред най-често използваните лекарствени средства са:

• НСПВС (Нестероидни противовъзпалителни средства)
• Аналгетици
• Антибиотици - антибиотик се приема единствено при доказан бактериален причинител на инфекцията или при препоръка на лекуващия лекар. Пълният курс на лечение с антибиотик трябва да бъде завършен, за да могат да се отстранят напълно бактериите. Много често причината за хронифициране на тонзилит е незавършен антибиотичен курс, който единствено води до повишаване на резистентността на бактериите.
• Спрей за гърло
• Таблетки за смучене
• Витамини

Хирургично лечение

Хирургичното отстраняване на тонзилите, процедура известна като тонзилектомия, е описана още от Целзиус през първи век сл.н.е. Допълнително внимание е получила тонзилектомията и през 19 век, когато е била извършена върху президента на САЩ Джордж Вашингтон. Индикации за извършването на тонзилектомия са:

• Бактериален тонзилит, неповлияващ се от антибиотично лечение
• Рецидивиращ тонзилит
• Обструкция на въздушната струя (обструктивна сънна апнея)

Хирургичното отстраняване на тонзилите е рутинна процедура, след която пълно възстановяване се очаква в рамките на 7-14 дни.

Усложнения

Възпалението или подуването на сливиците от хронична или рецидивираща инфекция могат да причинят усложнения като:

• Обструктивна сънна апнея (нарушено дишане по време на сън)
• Тонзиларен целулит (разпространение на инфекцията в околните тъкани)
• Перитонзиларен абсцес (инфекция и събиране на гной в перитонзиларното пространство)

Ако тонзилитът е причинен от стрептококи от група А или други видове стрептококови бактерии, инфекцията може да доведе до развитието на някои от следните усложнения на стрептококови инфекции:

• Ревматична треска - възпалително състояние, което може да засегне сърцето, ставите, нервната система и кожата.
• Скарлатина
• Постстрептококов гломерулонефрит
• Постстрептококов артрит

Превенция

Всичките етиологични причинители на хроничен тонзилит са заразни и при близък контакт инфекцията може да се разпространява от човек на човек. Ето защо най-добрата профилактика е поддържането на добра лична хигиена.

• Често и старателно миене на ръцете
• Използване на дезинфектанти
• Избягване на споделянето на прибори за хранене и чаши за пиене

Изображения: freepik.com