Остър обструктивен ларингит [круп] и епиглотит МКБ J05

Възпалителните заболявания на дихателната система са едни от най-често срещаните в световен мащаб. Те се характеризират с остро начало и някои характерни симптоми, в зависимост от това коя анатомична област от респираторния тракт е засегната.

Остър обструктивен ларингит [круп] и епиглотит са не толкова често срещани заболявания, но характерното за тях е внезапната обструкция на дихателните пътища. Важно е тяхното ранно разпознаване от лекарски специалисти, тъй като могат да доведат до сериозни усложнения.

Остър обструктивен ларингит [круп]

Представлява остро възпаление засягащо лигавицата на ларинкс, трахея и бронхи. Състоянието е още известно като круп. То е често срещано заболяване в педиатричните клиники като почти винаги обхваща трахеята и ларинкса, и много рядко бронхите. Името круп идва от англосаксонската дума, кропан, която означава дрезгав глас. Това е най-характерния симптом на заболяването.

Остър обструктивен ларингит [круп] е най-честата причина за поява на кашлица, стридор и фебрилитет при деца. По-голямата част от заболелите се възстановяват в рамките на няколко дни. Въпреки това, крупът може да бъде животозастрашаващ при малки деца.

Честота на заболяването

Обструктивният ларингит е често срещано заболяване при малки деца, като възрастовият пик е от 6 месеца до 36 месеца. В САЩ честотата достига своите пикове през втората година от живота.

Заболяването също може да засегне деца над 3-годишна възраст, както и възрастни, но това се среща много рядко.

Съотношението между мъжете и жените при круп е е приблизително 1,4:1. Характерно за състоянието е сезонната проява през зимните месеци, но има регистрирани случаи на заболяването целогодишно.

В 5% от случаите на круп при деца в рамките на една година заболяването се проявява с нов епизод.

Причинители и механизъм на заразяване

Характерно за обструктивния ларингит е инфекцията с вируси в повече от 80% от случаите. Това е така, тъй като инфекцията с вируси става по въздушно-капков път при кихане или кашляне, или чрез замърсени ръце.

При инхалирането на вирусни чрез аерозоли във въздуха, те първоначално попадат в носната и устната кухина като в повечето случаи причиняват локално възпаление, проявяващо се със запушен нос и хрема. След кратко време инфекцията се разпространява по респираторния тракт като засяга ларигнеалната и трахеалната лигавица. В още по-напреднал стадий на разпространение на инфекцията могат да бъдат засегнати и главните бронхи.

Най-клинично значими са локалните промени от възпалителния процес субглотисно, особено в близост до крикоидния хрущял на ларинкса (cartilago cricoidea). Това е така, тъй като при оток на лигавицата в тази част на ларинкса се получава внезапно настъпила обструкция на дихателните пътища. Тази обструкция води до уплътняване на кашлицата и появата на стридор. Появяват се и ендотелни увреждания и нарушение в цилиарната функция. Поради тази причина образуваният фибринозен ексудат утежнява обструкцията. Намалената подвижност на гласните връзки води до съответната дрезгавост.

Хистологично засегнатата от инфекция лигавица е с възпалително-клетъчна инфилтрация, хиперемирана и оточна.

Спастичният круп (laryngismus stridulus) е разновидност на нормално протичащия круп с почти еднаква клинична картина. Характерно за това заболяване е нощната проява на недостиг на въздух и липсата на треска.

Както вече споменахме в 80% от случаите се касае за инфекция с вируси. Най-характерен причинител за круп е параинфлуенца вирус типове 1,2,3. Те се срещат в почти повече от 60% от заболелите от круп.

Параинфлуенца вирус тип 3 е известен като причинител на бронхиолите и пневмония при малки деца и новородени.

Други инфекциозни причинители на заболяването са:

• Аденовируси
• Ентеровируси
• Респираторен синцитиален вирус (RSV)
• Коронавируси
• Еховируси
• Грипни вируси тип А и В

Много рядко крупът може да бъде причинен от бактериален патоген. При инфекция се изолира като причинител Mycoplasma pneumoniae.
Преди 1970 година масов причинител на остър обструктивен ларингит се посочва дифтеритният бактерий. Круп причинен от този бактерии се характеризирал с много тежко протичане и процентът на смъртност от това състояние бил висок. В днешно време почти във всички страни е въведена задължителна ваксина в имунизационния календар за дифтерия, поради което круп причинен от този бактерии не се среща.

Симптоми

Остър обструктивен ларингит [круп] често започва като типична настинка с прояви от страна на носната кухина. В рамките на няколко дни се появяват и симптомите на възпалително засягане на ларинкс и трахея. При правилно проведено лечение симптоматиката отшумява в рамките на няколко дни след първоначалната поява.

Характерна е нощната проява на симптомите, особено кашлицата.

1. Силна дразнеща кашлица - кашлицата е суха без експекторация и при плач се усилва. С напредване на заболяването може да доведе до затруднение при дишане.
2. Треска - повишена температура, която е характерна за всички възпалителни заболявания.
3. Хрема - проявява се преди другите симптоми като обикновено заболяването започва с този нехарактерен симптом. Често самата хрема е причина за мислене в диагностичен план за друго заболяване, тъй симптомите на дрезгав глас и кашлица се развиват след нея.
4. Дрезгав глас - отокът на гласните връзки променя тяхната вибрационна функция, която има основно участие в гласообразуването. Затова имаме промяна в гласа като той става дрезгав. С напредване на заболяването дори може напълно да изчезне.
5. Шумно дишане

Обикновено в повечето случаи на круп родителите предприемат собствени мерки за справяне със състоянието. В рамките на 3-5 дни симптомите отшумяват.
Има случаи, при които симптомите не се повлияват от лечението като дори могат да се задълбочат. В този случай е хубаво консултацията с лекарски специалист, който да прегледа детето. При появата на някои от тези симптоми задължително трябва да се потърси лекарска помощ:

• Шумни звуци както при дишане, така и при издишване
• Учестено дишане
• Затруднено дишане
• Порозовяване или посиняване на кожата около носа и устните (цианоза)

Поставяне на диагноза

Диагностицирането на обструктивен ларингит обикновено се базира на проявените симптоми и състоянието на пациента.
Първата стъпка е изключването на други заболявания на дихателната система, които клинично могат да протичат както круп. Това са:

• Остър епиглотит
• Чуждо тяло в дихателните пътища
• Ангиоедем
• Ретрофарингеален абсцес
• Бактериален трахеит

При съмнение за круп може да се направи рентгенография на шия, при които се позитивират характерните промени, за да се докаже болестен процес на дихателните пътища. Характерен белег за това заболяване е стеснението на трахеята, което има форма на камбана. Това е сигурен белег за круп, но в половината от диагностицираните за това състояние не се предприема, тъй като не е задължително изследване.

Други изследвания не са необходими, тъй като нямат диагностична стойност при круп.

При съмнение за вторична бактериална инфекция се взима материал за микробиологично изследване или както в повечето случаи се преминава към антибиотично лечение.

За класифициране на заболяването се използват критериите на Уестли, което определя тежестта на заболяването, базирано на проявените симптоми. Тя е подробно дадена в статията Остър обструктивен ларингит [круп] МКБ J05.0.

Лечение

Първа стъпка към лечението на заболяването е осигуряването на проходими дихателни пътища. За справяне с възпалената и оточна лигавица се включват кортикостероиди рутинно в терапията. При затруднено дишане при деца се преминава към кислородотерапия.

По-малко от 0,2% от заболелите се нуждаят от ендотрахеална интубация.

Значително подобрение в общото състояние се наблюдава няколко часа след включването на кортикостероиди към терапията. Техният прием трябва да бъде строго индивидуален и да не се злоупотребява с тях, тъй като имат силно потискащо действие върху имунната система.

При спешни ситуации на тежка дихателна обструкция се използва пулверизиран епинефрин в еднократна доза, който в рамките на 10-30 минути значително подобрява общото състояние.

При изявена хрема се използват медикаменти за симптоматично облекчение (НСПВЛ, аналгетици, назални деконгестанти).

Тъй като заболяването в повечето случаи е причинено от вирусна инфекция не се препоръчва използването на антибиотици при лечението.

В някои случаи при незадоволителен резултат от проведеното лечение или неповлияване от медикаментите трябва да се мисли за бактериална инфекция.

Използваните в такъв случай антибиотици са ванкомицин и цефотаксим.

Остър епиглотит

Епиглотитът представлява остро възпаление на надглотисната част на орофаринкса. Заболяването е потенциално животозастрашаващо, тъй като в резултат на възпалителния процес се получава оток на епиглотисния хрущял, който внезапно прави обструкция на дихателните пътища.

Честота и разпространение

Честотата на остър епиглотит е средно 1 случай на 100 000 заболели от респираторна инфекция годишно.

Рискови възрасти за заболяването са деца под 1-годишна възраст и възрастни над 85-годишна възраст.

По-често среща при мъже, отколкото при жени със съотношение 3:1.

Заболяването силно е редуцирало своето разпространение в световен мащаб след въвеждането на ваксина срещу Haemophilus influenzae тип b (Hib). Това доказва и основната роля на този бактериален причинител при заболяването.

Причинители

Най-честата причина за възпаление на епиглотиса е бактериална инфекция.

Както вече споменахме в миналото основният причинител на това заболяване е бил хемофилният бактерий. След въвеждането на задължителна ваксина в имунизационния календар срещу него, значително се е понижил броят на заболелите от остър епиглотит.

Въпреки това други бактерии също могат да предизвикат остро възпаление на епиглотиса. Такива могат да бъдат:

1. Streptococcus pneumoniae
2. Стрептококи А, В и С
3. Staphylococcus aureus

Други причини за възникването на това заболяване могат да бъдат:

• Поглъщане на чуждо тяло
• Употреба на наркотични вещества
• Поглъщане на вещество, което причинява химично изгаряне на лигавицата на респираторния тракт

Симптоми

Остър обструктивен ларингит [круп] и епиглотит могат да протичат с еднаква клинична симптоматика, което ги прави трудни за разграничаване. Разликата между тях е, че характерното за клиничната картина при остър епиглотит е внезапното начало, което бързо прогресира и води до влошаване на общото състояние на пациента.

1. Повишена температура
2. Болки в гърлото
3. Затруднено преглъщане
4. Дрезгав глас

Тези симптоми се проявяват бързо в рамките на 1-2 дни. Те не са специфични за епиглотит и затова могат да заблудят лекаря.
При поява на някои от тези симптоми незабавно трябва да се потърси лекарска помощ:

• Затруднено дишане - проявява се с учестено и повърхностно дишане. При прогресивно затруднено дишане може да се стигне до асфиксия.
• Цианоза - посиняване на кожата на около носа и устата и е признак на липса на кислород в организма.
• Стридор - поява на силен шум както при вдишване, така и при издишване, който е признак на остра обструкция на дихателните пътища.

Ранните симптоми са нехарактерни и често заблуждават за състоянието на пациента, което прогресивно се влошава. Затова лекарските специалисти трябва винаги да правят диференциална диагноза между остър епиглотит и други състояния, които протичат със същата клинична картина.

Диагностициране

Поставянето на диагнозата на остър епиглотит се базира на анамнестичните данни и проявените симптоми. При съмнение за това заболяване могат да се назначат допълнителни изследвания, които имат информативна стойност за доказването на заболяването.

1. Изследване на гърлото - с помощта на шпатула може обстойно да се огледа гърлото като в повечето случаи то е зачервено и болезнено при преглъщане. При съмнение за бактериална инфекция може да се вземе материал за микробиологично изследване.
2. Ларингоскопия - това е ендоскопско изследване, с помощта, на което може ясно да се визуализира възпалителен процес на епиглотиса, който се характеризира с локален оток, хиперемия и зачервяване.
3. Рентгенография на шия - назначава се при пациенти, които са извън опасност от внезапна обструкция на дихателните пътища.
4. Кръвни тестове и микробиологично изследване

Лечение

При изграждане на план на лечение на остър епиглотит от изключителна важност е осигуряването на проходими дихателна пътища, тъй като внезапната обструкция е характерна при заболяването, особено ако засяга деца.

В повечето случаи се процедира с ендотрахеална интубация и кислородолечение. Понякога те не са възможни поради напредналата обструкция на дихателните пътища и в такъв случай се преминава към оперативната интервенция, наречена трахеотомия. Тя се състои в инцизирането на ларингеалната област на шията и поставяне на тръбичка, свързана с обдишвател.

Още при постъпването в лечебно заведение се започва с антибиотична терапия, тъй като именно бактериите са отговорни в повечето случаи за заболяването. Използват се широкоспектърни антибиотици като пеницилини, цефалоспорини и др.

Други медикаменти, които се включват към терапията са кортикостероиди, НСПВЛ и антипиретици.

Прогноза

Остър обструктивен ларингит [круп] и епиглотит са сериозни състояния, при които ако не бъдат предприети сериозни мерки може да се стигне дори до смърт. За щастие в наши дни с помощта на изследвания се постига ранното диагностициране и справяне със заболяването.