Трахеотомия

Редица спешни състояния, водещи до блокиране на нормалната функционална активност на горните дихателни пътища, изискват своевременна медицинска намеса и създаване на обходен път за осъществяване на дихателната функция. В такива ситуации се налага извършването на трахеотомия, по спешност в извънболнични условия или при хоспитализирани пациенти в реанимационните отделения. Въпреки че процедурата крие многобройни рискове от възникване на различни по вид и тежест усложнения, в много от случаите има животоспасяващ характер.

Показания за извършване на трахеотомия

Трахеотомията е хирургическа процедура за отваряне на трахеята. Тя се осъществява при спешни ситуации, в операционна зала или при леглото на пациента при критично болни пациенти. Трахеотомия се извършва, когато до белите дробове не достига достатъчно въздух, ако пациентът не може да диша самостоятелно или се натрупват секрети в трахеята, поради затруднено преглъщане. Трахеята може да бъде блокирана по много причини, като остър оток (подуване), тежка травма на шията, носа и устата, чуждо тяло, парализа на фарингеалните мускули или тумори.

В зависимост от контекста на ситуацията, състоянието на пациента и необходимостта или не от действие по спешност трахеотомията може да бъде:

• спешна трахеотомия: извършва се при спешни ситуации, които в някои случаи могат да налагат извършване на манипулацията в извънболнични условия. Прави се разрез на ларинкса в областта на крикотиреоидната мембрана, в разреза се поставя тръбичка, свързана с обдишвател (амбу), като в много от случаите манипулацията има животоспасяващ характер
• хирургична трахеотомия: процедурата отнема повече време и винаги се извършва в операционна зала под обща анестезия. Хирургът извършва инцизия (разрез) на кожата на шията, в областта над трахеята. Шийните мускули се разделят, идентифицират се хрущялните пръстени и метална или пластмасова тръба се поставя в отвора. Към нея се свързва механичен вентилатор, който доставя кислород до белите дробове. След хирургична трахеотомия, пациентът остава хоспитализиран няколко дни (обикновено от порядъка между 3 и 7) с оглед риска от възникване на усложнения и тяхното своевременно овладяване

Основните показания за извършване на трахеотомия включват необходимост от спешен достъп до дихателните пътища, достъп до дихателните пътища при продължителна механична вентилация, функционална или механична обструкция на горните дихателни пътища, намален или недостатъчен механизъм за прочистване на натрупани трахеобронхиални секрети.

Тези състояния могат да бъдат провокирани от различни заболявания, усложнения на подлежащи други увреждания, травми, необходимост от продължително специфично лечение и други:

• остри състояния, изискващи трахеотомия: най-често се касае за тежка лицева травма, тумори в областта на шията и главата, остър ангиоедем, възпаления и кистични образувания в областта на главата и шията, предизвикващи остра дихателна обструкция, остри отоларингеални усложнения, както и при невъзможност или противопоказания за извършване на интубация и други. В контекста на пандемията с COVID-19 (коронавирусната инфекция) трахеотомия се налага при някои пациенти, развиващи тежки усложнения и рефрактерни на друго лечение
• хронични състояния, изискващи извършване на трахеотомия: при необходимост от продължителна механична вентилация (за период, по-продължителен от една или две седмици), за бронхопулмонална хигиена, при пациенти в коматозно състояние, при някои пациенти с неврологични увреждания и парализи, затрудняващи изгонването на натрупаните секрети, както и при пациенти с обструктивна сънна апнея при липса на ефект от стандартно използваните средства за лечение на болестта

Съществуват различни хирургични техники за извършване на процедурата, но като цяло се прилагат едни и същи основни хирургични принципи.

Важно е терминологичното различаване на трахеотомия и трахеостома, като първият термин обозначава хирургичното отваряне на трахеята (при което не е задължително поставянето на стома), а трахеостомата представлява тръбичката, която се поставя след извършване на трахеотомия за осигуряване на дихателния поток. При предварителна яснота по отношение на процедурата и нужда от поставяне на трахеостома, се извършва трахеостомия (хирургично отваряне на трахеята с цел поставяне на стома).

Важна е оценката на съотношението между полза и рискове от извършване на процедурата, като при използване на правилна техника, антисептична обработка и грижи за пациента ползите многократно надвишават рисковете и процедурата има животоспасяващ характер.

Рискове и усложнения след трахеотомия

По-висок риск от усложнения се описва при необходимост от извършване на трахеотомия в извънболнични условия (по-висок риск от замърсяване и проникване на микробна флора, кървене и други).

При извършване на интервенцията в болнични условия рискът от развитие на различни усложнения се оценява на приблизително десет до петнадесет процента от всички пациенти. По-висок риск е налице при кърмачета и малки деца, пациенти с диабет, хронични респираторни и сърдечни заболявания, както и при пациенти, приемащи определени медикаменти (сънотворни средства, миорелаксанти, кортикостероиди, антидепресанти и други), при пушачи, алкохолици, лица с наднормено тегло, възрастни пациенти.

Всички усложнения могат да бъдат категоризирани в три групи в зависимост от срока на поява спрямо интервенцията:

• незабавни (по време на операцията): по време на интервенцията или няколко часа след нея могат да се очакват кървене от мястото (обикновено е незначително и лесно се овладява), развитие на пневмоторакс (в някои случаи изисква допълнителна хирургична намеса), развитие на подкожен емфизем, увреждане на хранопровода или ларинкса (при случайно засягане на техните структури) с нарушения в говора и преглъщането, увреждане на щитовидната жлеза, хематоми и други
• ранни: ранните усложнения се развиват в рамките на няколко дни след операцията и могат да включват развитие на инфекция (най-често бактериална, като подходяща профилактична антибиотична терапия значително редуцира риска), увреждане на хранопровода поради натиск, триене при движение на поставена трахеостома или проникване на инфекция
• късни: късни усложнения могат да се развият седмици, дори месеци след процедурата и могат да включват ерозия на трахеята, трахеомалация, развитие на трахео-езофагеална фистула, гранулации и други усложнения, изискващи допълнителна коригираща оперативна интервенция

Постоперативните грижи за пациентите включват контролна рентгенография (или друг вид образна диагностика), корекция на електролитните нарушения, антибиотична терапия за редукция на риска от инфекция, парентерални вливания за корекция на налични увреждания, строг мониторинг на виталните показатели и други в зависимост от конкретната ситуация и състоянието на болния.

Извършването на трахеотомия е една от най-често прилаганите процедури, особено при тежко болни пациенти и при някои спешни състояния. Прецизната грижа за пациентите (по време на и след операцията) и комплексният, строго индивидуализиран подход, са в основата на ефективната редукция на възможните рискове и усложнения, свързани с манипулацията.

Изображения: freepik.com