Глаукома МКБ H40

Глаукомата е състояние, което води до увреждане на зрителния нерв (nervus opticus) и влошаващо се с течение на времето, като крайния резултат е загуба на зрение.

Увреждането на зрението вследствие на глаукома е необратим процес.

Подробна информация за органа на зрението ще намерите в статията:

• Орган на зрението — око (oculus)

Глаукомата е наречена "тих крадец на зрението", защото зрителните нарушения се развиват бавно и за дълъг период от време.
Без лечение, заболяването може да доведе до пълна постоянна слепота в рамките на няколко години.

Терминът "глаукома" произлиза от древногръцката дума "glaukos", означаваща "сиво-син" или "блестящ".

Епидемиология

От 2010 година насам са регистрирани 44.7 милиона души с глаукома с отворен ъгъл в световен мащаб.
До 2020 година се очаква този брой да се увеличи до 58.6 милиона.

Глаукомата е втората водеща причина за слепота в световен мащаб, като е изпреварена само от катаракта.

Възраст над 40 години е рисков фактор за развитие на глаукома, като около 15% от хората се засягат до седмото десетилетие от живота.

Заболяването обаче не се ограничава само до лица на средна възраст и възрастни хора.

Рискови фактори:

Точната причина за развитие на глаукома не е известна, въпреки че са установени няколко рискови фактори, включващи:

• Повишено вътреочно налягане (ПВН):

Това е най-важният рисков фактор за развитие на глаукома, поради което е най-добре проученият от другите рискови фактори.

Окото непрекъснато произвежда вътреочна течност (humor aquosus), като съществува баланс — колкото се произвежда, толкова се дренира (оттича). Този процес поддържа налягането в очната ябълка (вътреочно налягане). Ако оттичането е нарушено, течността се натрупва, налягането се повишава, а това води до увреждане на оптичния нерв.

Съществуват множество теории за това как ПВН може да бъде един от факторите, които предизвикват глаукоматозно увреждане при пациентите, като двете основни теории включват:

1. развитието на васкуларни (съдови) нарушения води до исхемия на зрителния нерв (Nervus opticus);
2. механична дисфункция поради компресиране (притискане) на аксони (израстъци на нервните клетки);

Повишеното вътреочно налягане е единственият клиничен фактор, който може да бъде успешно лекуван.

• Хранене:

Няма надеждни данни, че недостигът на витамини може да доведе до глаукома, поради което приемът на хранителни добавки, съдържащи витамини, не е препоръчителна терапия за глаукома.

Кофеинът увеличава вътреочното налягане при хората с глаукома, но няма данни да засяга здравите индивиди.

• Генетични фактори:

Положителната фамилна анамнеза за заболяването е рисков фактор за развитие на глаукома.

Рискът за развитие на първична глаукома с отворен ъгъл се увеличава около 2 до 4 пъти при хора, които имат брат и сестра с глаукома.

Глаукомата, особено първична глаукома с отворен ъгъл, е свързана с мутации в няколко гена, включително MYOC, ASB10, WDR36, NTF4, TBK1 и RPGRIP1, въпреки че повечето случаи на глаукома не включват тези генетични мутации.

Глаукомата с нормално вътреочно налягане, която съставлява една трета от първичните глаукоми с отворен ъгъл, също е свързана с генетични мутации.

Редица редки вродени очни малформации също са свързани с глаукома.

• Други фактори:

Други фактори, които могат да доведат до развитието на глаукома (известна като "вторична глаукома"), включват:

1. възраст над 45 години;
2. продължителна употреба на кортикостероиди локално (капки) или системно (перорално или интравенозно) — стероид-индуцирана (предизвикана) глаукома;
3. състояния, които силно ограничават притока на кръв към окото — например тежка диабетна ретинопатия и оклузия (запушване) на централната ретинална вена (неоваскуларна глаукома);
4. очна травма — рецесия на камерния ъгъл;
5. възпаление на средния слой на очната ябълка (увея) — увеитна глаукома;
6. в редки случаи — операция на очите за коригиране на друго състояние може да доведе до развитие на глаукома, като обикновено се засягат и двете очи;
7. късогледство или далекогледство;
8. намаляване на дебелината на роговицата;
9. анамнеза за атрофия на зрителния нерв;
10. наличие на диабет, мигрена, лошо кръвообращение или други здравословни проблеми;
11. затлъстяване;
12. тютюнопушене;
13. прием на алкохол;
14. стресови фактори;
15. сънна апнея;

Клинична картина

При повечето хора не се установяват симптоми, поради което липсата на изразени признаци на глаукома прави скрининга за глаукома чрез редовни очни прегледи важен.

Първият признак обикновено е постепенна загуба на периферното зрение, като този проблем може да остане незабелязан до късните стадии на болестта.

При около 10% от хората с глаукома със затворен ъгъл е налице внезапна очна болка, наличие на хало (ореол) около светлините, червени очи, главоболие, замъглено зрение, гадене и повръщане.
Острата закритоъгълна глаукома изисква незабавна медицинска помощ.

"Глаукома" е събирателен термин за очни състояния, които увреждат зрителния нерв и които могат да доведат до загуба на зрение.

Класификация

Има различни видове глаукоми, като при класифицирането им основно се разделят на:

1. глаукоми с отворен ъгъл — обикновено имат хронично протичане;
2. глаукоми със затворен ъгъл — включват състояния, които могат да се развият както остро, така и хронично;

• Първичната глаукома с отворен ъгъл (Primary open-angle glaucoma, POAG):

Това е най-честият тип глаукома, като честотата й нараства значително с напредване на възрастта.

Началото на този вид глаукома е бавно и безболезнено, а загубата на зрение е постепенна и необратима.

При първичната глаукома с отворен ъгъл е налице постепенно нарушение в оттичането на вътреочната течност през трабекуларната мрежа (дренажната система на окото), което води до повишено очно налягане и прогресивно увреждане на зрителния нерв.

Тези промени се проявяват с постепенна загуба на зрителното поле, започвайки със загуба на периферното зрение. Тъй като загубата на зрение започва периферно, хората обикновено не са наясно с този проблем, докато зрителните нарушения не засегнат и централното зрително поле. Ако не се вземат мерки, пациентът може да загуби зрението си.

• Глаукома с нормално вътреочно налягане, известна също и като глаукома с ниско вътреочно налягане:

Глаукомата с ниско вътреочно налягане е вариант на първичната глаукома с отворен ъгъл и представлява състояние, при което е налице прогресивно увреждане на зрителния нерв и загуба на периферното зрително поле, въпреки че вътреочното налягане е в референтни граници (12-22 mmHg) или дори под нормалното.

Точната причина за развитие на глаукома с ниско вътреочно налягане не е известна, като се предполага, че този тип глаукома се развива в резултат на намален приток на кръв към зрителния нерв.

• Вродена глаукома (глаукома при деца):

Вродената глаукома е сравнително рядък, наследствен тип откритоъгълна глаукома.

Детската глаукома е резултат от нарушено оттичане на вътреочната течност от окото поради неправилно развита трабекуларна мрежа, като причината за това може да е наследствен дефект или дефект, възникнал по време на бременността.

Това води до повишено вътреочно налягане, което може да е причина за увреждане на зрителния нерв и загуба на зрение, а също така и за уголемени очни ябълки.
Очната ябълка при децата се уголемява в отговор на повишеното вътреочно налягане, защото е по-податлива на деформация в сравнение с възрастните.

Ранната диагноза и лечението (медикаментозно и/или хирургично) са от особено значение, за да могат децата да запазят зрението си.

• Вторична откритоъгълна глаукома (ВОГ):

ВОГ е друг тип откритоъгълна глаукома, при която друго заболяване, медикамент или процедура предизвикат повишаване на вътреочното налягане, което води до увреждане на зрителния нерв и загуба на зрението.

Тази глаукома може да е също така резултат от нараняване на окото, дори това да е станало преди много години.

Други причини за вторична глаукома са:

1. възпаление на ириса на окото (ирит);
2. диабет;
3. тумор;
4. напреднали случаи на катаракта;
5. приложението на локални (капки) или системни (перорални или интравенозни) кортикостероиди при индивиди, чувствителни към стероиди;

Вторична откритоъгълна глаукома може да е и резултат от отлепване на ретината или оклузия (непроходимост) на ретиналната вена.

Лечението на вторичните глаукоми с отворен ъгъл варира в зависимост от причината.

• Пигментна глаукома:

Пигментната глаукома е форма на вторична глаукома с отворен ъгъл, като се среща по-често при млади мъже.

При този вид глаукома се отделят пигментни клетки от ириса и попадат във вътреочната течност (humor aquosus).

С течение на времето тези пигменти клетки могат да блокират трабекуларната мрежа (основен елемент в дренажната система на окото).
Това води до повишаване на вътреочното налягане, с последващо увреждане на зрителния нерв.

Лечението обикновено включва лекарства, лазерна хирургия или конвенционална хирургия.

• Ексфолиативна глаукома (позната и като псевдоексфолиативна глаукома):

Тази форма на вторична откритоъгълна глаукома е резултат от отделянето на микроскопични протеинови влакна, приличащи на люспички, от лещата във вътреочната течност.

Тези люспички се натрупват в ъгъла между роговицата и ириса и могат да запушат дренажната система на окото, нарушава се оттичането на вътреочната течност и това води до повишаване на вътреочното налягане.

Този вид глаукома се среща най-често при хора над 70-годишна възраст, по-често при жени и при хора от скандинавските страни.

• Травматична глаукома:

Нараняванията на окото могат да причинят вторична глаукома с отворен ъгъл.
Травматична глаукома може да се развие веднага след травмата или години по-късно.

Травмата може да бъде тъпа или пенетрираща (при проникване в окото).

Състояния като тежко късогледство, предишна травма, инфекция или предшестваща операция могат да направят окото по-уязвимо към сериозно нараняване.

• Неоваскуларна глаукома:

Анормалното образуване на нови кръвоносни съдове на ириса и дренажните канали на окото може да доведе до друг вид вторична глаукома с отворен ъгъл — неоваскуларна глаукома.

Неоваскуларната глаукома винаги е свързана с други състояния, най-често диабет, тоест не е самостоятелно заболяване.

Новообразуваните кръвоносни съдове блокират оттичането на вътреочната течност през трабекуларната мрежа, което води до повишаване на вътреочното налягане.

Този тип глаукома се лекува много трудно.

• Увеитна глаукома:

Този вид глаукома се дължи на увеит — оток и възпаление на увеята (средната обвивка на окото).
Увеята осъществява по-голямата част от кръвоснабдяването на ретината.

Повишеното очно налягане при увеит може да е резултат от самото възпаление или от кортикостероидите, използвани за лечение на увеита.

• Глаукома със затворен ъгъл:

Тази глаукома е известна и като първична глаукома със затворен ъгъл, закритоъгълна глаукома и тясноъгълна глаукома.

Глаукомата със затворен ъгъл може да бъде остра или хронична.
Общата характеристика между тези 2 форми е, че част или целият дренажен ъгъл се затваря, в резултат на което се нарушава достъпа на вътреочната течност до трабекуларната мрежа.

При острата закритоъгълна глаукома вътреочното налягане на пациента може да се повиши внезапно (остро).
Внезапното нарастване на налягането в очната ябълка е резултат от затварянето на дренажния ъгъл и блокиране достъпа на вътреочната до трабекуларната мрежа.

При хроничната глаукома с отворен ъгъл част от дренажния ъгъл остава затворена за продължителен период от време, което води до увреждане на дренажната система на окото и покачване на вътреочното налягане, често в продължение на месеци или години.

Хората с малък размер на очната ябълка са предразположени към развитие на закритоъгълна глаукома, тъй като при тях ъгълът на оттичане е по-тесен.

Индивидите с далекогледство също са по-предразположени за развитие на закритоъгълна глаукома.

Закритоъгълната глаукома може да се развие внезапно (остро) при приложението на медикаменти, предизвикващи мидриаза (разширяване на зениците).
Такива лекарствени вещества се съдържат в някои очни капки, в препарати срещу настинка, някои селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI), топирамат (topiramate) или пластири, използвани срещу морска болест.

Състоянието може да възникне спонтанно и в тъмна стая, тъй като зеницата се разширява, за да пропусне повече светлина.

Проявите при остро настъпваща глаукома със затворен ъгъл могат да включват:

1. силна болка в очите;
2. главоболие;
3. зачервени очи;
4. гадене;
5. повръщане;
6. замъглено зрение;

Освен това повишеното вътреочно налягане води до оток на роговицата, поради което пациентът вижда хало (ореол) около светлините.

Острата глаукома се определя като спешно състояние.

Понякога се лекува с перорални инхибитори на карбоанхидразата, но обикновено метод на избор е оперативна интервенция.

• Абсолютна глаукома:

Абсолютната глаукома е крайният стадий на всички видове глаукома.
В този етап е налице:

1. абсолютна загуба на зрението;
2. липса на зеничен рефлекс при наличието на силна светлина;
3. фиксирани заници;

Пациентите се оплакват от много силна болка в очите.

Скринингово изследване

Скрининговото изследване за глаукома обикновено е част от скрининга за заболявания на очите, който се извършва от офталмолог.

От голямо значение е да се правят редовни профилактични прегледи, като се препоръчва:

1. преди 40-годишна възраст — на всеки 2 до 4 години;
2. между 40 и 54-годишна възраст — на всеки 1-3 години;
3. между 55 и 64-годишна възраст — на всеки 1-2 години;
4. след 65-годишна възраст — на всеки 6-12 месеца;

Индивиди, при които са налице рискови фактори, трябва да се изследват на всеки 1-2 години след 35-годишна възраст.

При голяма част от пациентите се установява повишено вътреочно налягане и повишен риск от глаукома, но без конкретни доказателства за глаукоматозно увреждане.

При тези пациенти е налице т.нар. очна хипертензия, известна преди като "преглаукома".
Пациентите с очна хипертензия нямат загуба на зрително поле, но са с повишен риск за развитие на глаукома поради наличието на повишено вътреочно налягане или засягане на зрителния нерв, установени чрез офталмоскопия или други изследвания.

При някои от пациенти с очна хипертензия е необходимо лечение, като състоянието на тези пациенти трябва да се проследява редовно, за да може терапията да започне преди развитието на глаукоматозно увреждане.

Диагноза

Тестовете, които се използват за диагностициране на глаукома, включват:

• Тонометрия (Tonometry) — за измерване на вътреочното налягане.

Подробна информация за изследването ще намерите в:

— Тонометрия

• Пахиметрия — безболезнен тест за измерване дебелината на роговицата.

Окото се обезболява с помощта на капки, след което върху предната повърхност на окото (роговица) се поставя внимателно пахиметър, с помощта на който се измерва дебелината на роговицата.

Проучванията показват, че дебелината на роговицата може да повлияе на стойностите на вътреочното налягане.

• Гониоскопия:

Това изследване позволява оглед на предния очен сегмент и иридокорнейния ъгъл (ъгълът между ириса и роговицата).

Подробна информация за това изследване ще намерите в:

— Гониоскопия

• Офталмоскопия:

Изследване, с помощта на което се прави оглед на очното дъно, тоест състоянието на ретината и зрителния нерв, както и на стъкловидното тяло.

Това става чрез разширяване на зениците с капки за очи и последващ оглед на очното дъно от лекаря с помощта на специален апарат, снабден с източник на светлина и система от лещи, наречен офталмоскоп.

Това изследване позволява да се установят увреждания на оптичния нерв, които може да са резултат от повишено вътреочно налягане.

• Изследване на зрителното поле (периметрия):

Периметрията е основен диагностичен метод в офталмологията, чрез който се определят границите на зрителното поле и по този начин могат да се открият ранни (или късни) признаци на глаукоматозно увреждане на зрителния нерв.

• Методи за образна диагностика на оптичния нерв:

Тези методи могат да спомогнат за откриване на увреждане на нервни влакна на зрителния нерв и проследяване на състоянието.

1. 1. Конфокална сканираща лазерна офталмоскопия — тази техника е достъпна чрез Хайделберг (Heidelberg) ретинен томограф— с помощта на лазер се създава триизмерно изображение с висока разделителна способност на зрителния нерв.

      Този тест предоставя информация за увреждане (или загуба) на нервни влакна на зрителния нерв.

   2. Nerve Fiber Analyzer (GDx) — това е апарат, който използва лазер за измерване на дебелината на неврофибрилерния слой на ретината. Промените в дебелината могат да насочват към глаукома;
   3. Оптична кохерентна томография — това е основен, неинвазивен диагностичен метод в офталмологията.
      Това изследване се основава на отчитане на отразената лазерна светлина, поради което често се сравнява с ултразвуковото изследване (ехография), тъй като основните принципи на работа са аналогични. При ехографията обаче се използва звук (ултразвук), докато при оптичната кохерентна томография се използва светлина (източникът е лазер).
      Чрез това изследване може директно да се измери дебелината на ретината и да се създаде триизмерен образ на оптичния нерв с много голяма разделителна способност;

Лечение

Уврежданията на зрителния нерв и загубата на зрението при глаукома са необратими състояния, като съвременните цели в лечението на глаукома са:

1. предотвратяване на глаукоматозните изменения и нервните увреждания;
2. запазване на зрението и общото качество на живот на пациентите, с минимални последствия за тях;

Това се постига чрез подходящи диагностични техники, внимателно проследяване на състоянието на пациента и индивидуален избор на лечение за всеки пациент.

Въпреки че вътреочното налягане е само един от основните рискови фактори за развитие на глаукома, понижаването му чрез различни лекарствени средства (капки за очи) и/или хирургични техники е в основата на лечението на глаукома.
Всеки вид терапия има своите предимства и недостатъци.

Лечението може да нормализира вътреочното налягане и по този начин да се предотврати или забави увреждането на зрителния нерв и загубата на зрение.

Лечението на глаукома включва:

• Фармакотерапия (медикаменти):

Вътреочното налягане може да бъде понижено с лекарства, най-често капки за очи.

Внимателното избърсване на окото с абсорбиращ тампон след прилагането на очните капки може да доведе до по-малко нежелани реакция, като например хиперпигментация на клепачите.

Използват се няколко лекарствени класа за лечение на глаукома, с няколко лекарства във всеки клас, включително:

1. Простагландинови аналози — например латанопрост (latanoprost), биматопрост (bimatoprost) и травопрост (travoprost).
   Тези аналози засилват оттичането на вътреочната течност;
2. Бета-адренергични рецепторни антагонисти за локално приложение — например тимолол (timolol), левобунолол (levobunolol) и бетаксолол (betaxolol) — тези лекарства понижават образуването на вътреочна течност (humor aquosus) от епитела на цилиарното тяло на окото;
3. Алфа2-адренергични рецепторни агонисти — например бримонидин (brimonidine) и апраклонидин (apraclonidine).
   Тези препарати имат двоен механизъм на действие — намаляват производството на вътреочна течност и засилват дренажа на същата;
4. По-малко селективните алфа-агонисти — например епинефрин (epinephrine).
   Този клас медикаменти намалява продукцията на вътреочна течност чрез вазоконстрикция (свиване) на съдовете на цилиарното тяло, което е от полза само при глаукома с отворен ъгъл.
   Мидриатичният (разширение на зеницата) ефект на епинефрина обаче го прави неподходящ при пациенти със закритоъгълна глаукома поради влошаване на дренажа на вътреочната течност;
5. Парасимпатикомиметици (миотици) — например пилокарпин (pilocarpine).
   Механизмът им на действие включва свиване на цилиарния мускул, отваряне на трабекуларната мрежа и увеличено оттичане на вътреочната течност;
6. Инхибитори на карбоанхидразата — дорзоламид (dorzolamide), бринзоламид (brinzolamide) и ацетазоламид (acetazolamide) — понижават секрецията на вътреочна течност (humor aquosus) чрез инхибиране на карбоанхидразата в цилиарното тяло;
7. Осмотични агенти — това са допълнителен клас медикаменти, използвани за лечение на внезапно развиващи се (остри) форми на глаукома,при които вътреочното налягане остава изключително високо, въпреки че е проведена терапия.

   Осмотичните агенти включват изосорбид и манитол (mannitol).

   Този клас лекарства трябва да се използват предпазливо, тъй като имат значителни нежелани реакции, включително гадене, белодробен оток, застойна сърдечна недостатъчност и бъбречни нарушения.
   Използването им е противопоказано при пациенти с неконтролиран диабет, сърдечни, бъбречни или чернодробни проблеми.

• Лазерна терапия;

• Хирургично лечение;

Прогноза

Прогнозата при глаукома зависи от това кога е открито заболяването.
Ако глаукомата е диагностицирана преди да настъпи значително увреждане на зрителния нерв, прогнозата обикновено е добра при правилно проведена терапия.

Тъй като увреждането на зрителния нерв е необратимо, а вече засегнатите зрителни нерви са предразположени на допълнителни увреждания, закъснялата диагноза (направена след значителни увреждания на зрителния нерв и нарушения в зрението) изисква по-агресивна терапия и е със значително по-лоша прогноза.

При глаукома с отворен ъгъл типичната прогресия от нормално зрение до пълна загуба на зрението отнема между 25 и 70 години без лечение, в зависимост от използвания метод за оценка.