Атрофия на зрителния нерв МКБ H47.2

› Въведение

› Видове и класификация

› Причини

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Атрофията на зрителния нерв представлява увреждане на зрителния нерв, пренасящ импулсите за зрителните възприятия от окото до мозъка. Състоянието може да причини сериозни проблеми със зрението, като се означава като една от петте водещи причини за слепота в световен мащаб. Ранното разпознаване на симптомите на атрофия на зрителния нерв може да намали дългосрочните последици и да съхрани значителна част от зрението.

Видове и класификация

Зрителният нерв се състои от около 1,2 милиона аксона, водещи началото си от ганглионарния слой на ретината. Аксоните са миелинизирани и при увреждане не регенерират. Зрителният нерв условно се разделя на няколко части, а именно интраокуларна, интраорбитална, интраканаликуларна и интракраниална.

Уврежданията на зрителния нерв могат да бъдат от различно естество и с различна локализация, във връзка с което са създадени различни начини за класифициране:

• антероградна дегенерация: наблюдава се при токсична ретинопатия и хронична глаукома, като процесът започва от ретината и продължава към латералното коленчато тяло
• ретроградна дегенерация: ретроградна дегенерация (притискане на зрителния нерв от вътречерепен тумор) увреждането започва от проксималната част на аксона и продължава към окото
• първична атрофия: наблюдава се при тумор на хипофизата, тумор на зрителния нерв, травматична невропатия, мултиплена склероза. Зрителните нервни влакна дегенерират и се заместват от колони от глиални клетки. Дискът на зрителния нерв е бял и добре отграничен, съдовете на ретината са нормални
• вторична атрофия: вторична атрофия се наблюдава при папиледема, папилит. Налице е повишена пролиферация на глиална тъкан. Дискът е сив, границите му са зле очертани
• последователна атрофия: наблюдава се при пигментен ретинит, миопия, запушване на централната артерия на ретината. Дискът на зрителния нерв е восъчно бял с нормални граници

Етиологичната класификация е създадена с цел улесняване клиницистите при диагнозата на заболяването и уточняването на причините, провокирали атрофията на зрителния нерв. Най-общо се различават наследствена атрофия (атрофия на Behr, атрофия на Leber), циркулаторна атрофия (при оклузия на централната ретинна артерия), метаболитна атрофия (при тиреоидна офталмопатия, ювенилен захарен диабет, амблиопия, под влияние на тютюнопушене, алкохол, лекарства), следвъзпалителна атрофия (при неврит на зрителния нерв, периневрит, синусов или орбитален целулит) и други.

Изображение: Masoud Reza Manaviat , Maryam Rashidi and Seyed Mohammad Mohammadi, CC BY 2.0, via Wikimedia Commons

Причини

Причините за настъпване на атрофия на зрителния нерв могат да включват широк спектър от увреждания, заболявания и токсини, като често се наблюдава дългосрочно протичане, а атрофията на зрителния нерв се явява като крайна фаза.

Причините за настъпване на състоянието могат да бъдат многобройни, като най-общо се обособяват в следните групи:

• компресия на нерва: компресия или притискане на зрителния нерв може да настъпи при подлежаща неконтролирана глаукома и пристъпи на повишено вътреочно налягане, при туморна формация, костен растеж (например при фиброзна дисплазия, остеопетроза), при болести на щитовидната жлеза или хипофизата, менингеом на зрителния нерв и много други
• съдови нарушения и исхемия: артериална и неартериална исхемична оптична невропатия, като исхемични проблеми са по-чести сред лицата над 50 години с подлежащи сърдечно-съдови заболявания, включително артериална хипертония, запушване на съдовете, диабет, мигрена, сънна апнея и други
• възпаление: подлежащо възпаление може да допринеса за развитие на оптичната атрофия, като такова се наблюдава при множествена склероза, саркоидоза, системен лупус, болест на Бехчет и други
• инфекции: редица инфекции могат да причинят атрофия на зрителния нерв при липса на своевременно лечение и като част от свързаните с тях усложнения. Такива например са редица вирусни и бактериални инфекции, туберкулоза, херпес, сифилис, дребна шарка, заушка, варицела, Лаймска болест, аспергилоза, криптококоза и други
• токсини и лекарства: някои лекарства, например етамбутол (използван обикновено в комплексното лечение на туберкулоза), амиодарон (използван за лечение на аритмия), метанол, някои токсини, както и при тежък дефицит на някои витамини (например дефицит на витамин А) може да настъпи оптична атрофия
• други: при метаболитни нарушения (дългогодишен и зле контролиран диабет), онкологични заболявания (лимфоми, левкемия, глиоми и други), под въздействие на радиация, травми в областта на главата и други може да се развие атрофия на зрителния нерв

Установяването на подлежащите причини при всеки отделен пациент има важно значение при изготвянето впоследствие на терапевтичния лан, както и на прогнозата.

Симптоми

Атрофията на зрителния нерв се среща по-често при афроамериканците, отколкото при бялата раса според някои проучвания в областта. Може да възникне във всяка възраст във връзка с многобройните причини и фактори, провокиращи състоянието, като се откроява по-висок пик в млада и напреднала възраст и по-ниска заболеваемост сред детската популация.

Характерни за болестта са следните симптоми и усложнения:

• нарушена зрителна острота: при значителна част от пациентите (в зависимост от етиологията на процеса) се регистрира влошаване на зрителната острота в различна степен и с различна скорост
• нарушения в цветното зрение: при почти всички пациенти настъпва засягане на цветоусещането с проява на различна по степен увреда в различаването на отделните цветове. Възможно е частично засягане (само на определени цветове) или пълно засягане
• други зрителни нарушения: настъпват нарушения в периферното зрение със стесняване на зрителното поле, възможно е размазано зрение, неясно виждане, замъгляване на погледа и други
• усложнения: зрителните нарушения влошават качеството на живот и затрудняват изпълнението на битовите, социалните и професионалните ангажименти. Най-сериозното усложнения на заболяването е развитието на пълна слепота

Диагноза

Поставянето на диагнозата при атрофия на зрителния нерв изисква комплексен подход, като целта е потвърждаване на диагнозата, определяне на тежестта на нарушенията, но също и идентифициране на причините, които са провокирали състоянието с цел подпомагане на последващата терапия.

Най-често диагностичният процес се основава на информацията, получена в хода на:

• разпит и физикални находки: важно значение има разпитът на пациента за установяване на налични подлежащи заболявания, травми, прием на лекарства, употреба на забранени субстанции, положителна фамилна анамнеза (атрофията може да има и наследствен характер в някои свои редки проявления). При физикалния преглед се обръща внимание на цялостното здравословно състояние на пациента и се търсят следи за налично подлежащо, но недиагностицирано към момента заболяване
• очен преглед: необходимо е провеждане на подробен очен преглед с определяне на зрителната острота, цветоусещането, ширината на зрителното поле, фундоскопия, контраст, измерване на очното налягане и други

• специализирани изследвания: при необходимост, при диагностични затруднения, при преценка на лекуващия лекар, както и за улесняване установяването на тежестта на уврежданията може да се наложи извършването на специализирани изследвания, включително флуоресцентна ангиография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и други високо специализирани изследвания
• други: за подпомагане на диференциалната диагноза и установяване на етиологията на процеса може да се наложи изследване на кръв (определяне нивата на кръвната захар при недиагностициран диабет, оценка нивата на щитовидните хормони и TSH при подлежаща тиреоидна патология), неврологичен статус и много други

Диференциалната диагноза при оптичната атрофия налага различаване от хипоплазия на зрителния нерв, промени в диска, промени в миелинизацията и други.

Лечение

Към настоящия момент не съществува лечение за атрофията на зрителния нерв. Най-доброто решение е ранната диагноза на състоянието и предприемане на своевременни мерки за овладяване, отстраняване или повлияване на причините, провокиращи развитието на атрофия на зрителния нерв.

Така например мерките срещу повишеното вътреочно налягане при глаукома и ранното и адекватно лечение намалява рисковете от атрофия. Ролята на интравенозните стероиди е доказана при неврит на зрителния нерв или исхемична невропатия.

Своевременното лечение на някои инфекции, които могат да причинят атрофия на зрителния нерв с подходящи антибиотици и химиотерапевтици също има изключително важно значение в дългосрочен план.

Прогнозата се определя строго индивидуално, като ранното повлияване на провокиращите фактори се асоциира с по-добра прогноза. Въпреки това атрофията на зрителния нерв е необратимо състояние и при нейното развитие не може да бъде възстановено зрението.

Липсва специфична профилактика, като се препоръчват общи мерки за намаляване риска от травми, възпалителни и/или инфекциозни заболявания, сексуално-трансмисивни заболявания, интоксикация с медикаменти и други субстанции.

Заглавно изображние: eyewiki.aao.org

Изображения: freepik.com