Хордеолум и други дълбоки възпаления на клепача МКБ H00.0

Фокалните (огнищните) подутини на клепача са често срещани състояния в медицинската практика.
Обикновено диагнозата на това състояние е халацион или хордеолум, но могат да бъдат и различни злокачествени и доброкачествени състояния.

Клепачите изпълняват няколко важни функции, като основната е да осигурят механична защита на окото от увреждане.

Повече информация за клепачите — тяхното устройство и функция — ще намерите в:

Анатомия на клепачите

В това МКБ Хордеолум и други дълбоки възпаления на клепача се разглеждат 3 възпалителни състояния на клепача:

1. Хордеолум (ечемик) на клепача;
2. Фурункул на клепача;
3. Абсцес на клепача;

Хордеолум (ечемик на клепача):

Хордеолумът (Hordeolum), известен и като ечемик на окото, е често срещано състояние на клепачите.

Представлява локализирана инфекция (в повечето случаи стафилококова) на мастните жлези на клепача, характеризираща се с появата на зачервена и болезнена подутина на клепача, като може да предизвика оток на целия клепач.
По-често се засягат жлезите на Zeis (Цайс) с развитие на външен ечемик и по-рядко Мейбомиевите жлези (вътрешен ечемик).

Терминът "хордеолум" идва от латинската дума "hordeum", която означава "зърно от ечемик".

Хордеолумите са сред най-често срещаните лезии на клепачите в клиничната практика.

Хордеолумът засяга в еднаква степен мъжете и жените.

Ечемикът на окото се развива по-често при възрастни, отколкото при деца, което най-вероятно се дължи на по-високите нива на андрогени и по-високата честота на мейбомит (гнойно възпаление на Мейбомиевите жлези) и розацея при възрастни.

Развитието на хордеолум най-често е резултат от обструкция (запушване) на мастните жлези на клепача и последваща инфекция с различни микроорганизми, най-често Staphylococcus aureus.

Пациентите с хроничен блефарит, нарушена функция на Мейбомиевите жлези и очна розацея са изложени на по-голям риск от развитие на хордеолум в сравнение с общата популация.

Според някои проучвания повишените нива на липиди в кръвта могат да увеличат риска от блокиране на мастните жлези на клепачите, с последващо развитие на хордеолум и халацион.

Ечемик на окото се появяват по-често при лица с:

• диабет и други хронични заболявания;
• хроничен блефарит;
• себорея;
• хиперлипидемия (високите липидни нива увеличават риска от блокиране на мастните жлези);

Причина за развитие на ечемик може да бъде също така:

• непълноценно хранене;
• лишаване от сън;
• лоша хигиена;
• търкане на очите;

Патофизиология

Обикновено е налице мейбомит с последващо сгъстяване и нарушена секреция на мастните жлези, което води до запушване на отворите на Мейбомиевите жлези и жлезите на Цайс.
Нарушената секреция води до вторична инфекция, обикновено от Staphylococcus aureus.

Хордеолум не трябва да се бърка с халацион, който представлява фокално, хронично, липогрануломатозно възпаление на мастните жлези на клепача.
Халацион се развива, когато мейбомит води до нарушена секреция на мастните жлези на клепача, в резултат на което съдържанието на жлезите (себум) се задържа в клепача, за да предизвика неинфекциозна възпалителна реакция.

Обобщено, ечемикът представлява остър фокален инфекциозен процес, докато халационът е хроничен, неинфекциозен процес.
Често халацион се развива от вътрешен ечемик.

Хордеолумите се разделят на вътрешни и външни.

• Външен ечемик:

Външният ечемик (hordeolum externum) се среща по-често.

Външният хордеолум представлява червена, болезнена подутина, развиваща се на повърхността на клепача.

Hordeolum externum може да се появи навсякъде по клепача, но най-често се развива близо до ръба на клепача. Състоянието се наблюдава по-често при деца.

Външният ечемик може да се развие в резултат от инфекция на:

• миглените фоликули;
• мастна жлеза (жлеза на Цайс/Zeis) — този вид жлеза е прикрепена към фоликула на миглите и произвежда себум;
• апокринна жлеза (жлеза на Мол/Moll) — това е потна жлеза, отделяща секрета си в миглените фоликули;

Външният ечемик се развива за няколко дни, след което повечето лезии се пукват и отшумяват от само себе си.
За някои от външните хордеолуми обаче се налага медицинска помощ.

• Вътрешен ечемик:

Вътрешният ечемик (hordeolum internum) се развива в резултат на бактериална инфекция на Мейбомиевите жлези, разположени от вътрешната страна на клепача.

При hordeolum internum е налице червено, болезнено възелче, но поради разположението на лезията (от вътрешната страна на клепача), се вижда само подуването (без гноен връх).

Пациентите също така имат усещане за парене в окото, сърбеж, дискомфорт при мигане и други оплаквания.

Вътрешният хордеолум може да изчезне напълно, когато инфекцията отшуми, или да се образува остатъчно възелче или киста, изпълнена с течност, което може да наложи хирургична обработка — инцизия (разрез) и дренаж.

Вътрешните хордеолуми обикновено протичат по-болезнено и по-тежко и се срещат по-рядко в сравнение с външните.

По същество хордеолумите представляват фокални абсцеси, поради което при това състояние ще са налице признаците на възпаление:

1. ограничено подуване (възелче);
2. зачервяване;
3. затопляне;
4. болка;

Подутината може да доведе до поява на роговичен астигматизъм и да причини зрителни нарушения.

Пациентите често са с анамнеза за подобни лезии на клепачите в миналото или за рискови фактори за развитие на ечемик на окото, като например нарушена функция на мейбомиевата жлеза, блефарит или розацея.

Клиничното разграничаване на хордеолум от халацион е трудна задача — халационите са единични, неболезнени лезии с твърда консистенция, при които няма инфекция, докато хордеолумът е болезнен и разположен по-повърхностно.

Пациентите с хордеолум обикновено се оплакват от локално болезнено подуване на единия клепач.

В някои случаи началото може да е с генерализиран оток и зачервяване на клепача, като по-късно процесът се локализира.

Други симптоми на хордеолум могат да бъдат:

• зачервяване;
• образуване на корички по ръбовете на клепачите;
• парене на очите;
• спадане на клепача;
• замъглено зрение;
• изтичане на мукозен (слузен) секрет от очите;
• дразнене на окото;
• чувствителност към светлина;
• сълзене на очите;
• неприятно усещане при мигане;
• усещане за чуждо тяло в окото;

Като вторична находка често се установява инфекция на конюнктивата (конюнктивит).

Наличието на треска или промени (подуване, болезненост) в отдалечени групи лимфни възли е индикация за системно заболяване.

Диференциалната диагноза

Диференциалната диагноза на хордеоломите се прави с:

1. базалноклетъчен карцином;
2. халацион;
3. пресептален целулит;
4. себацеен карцином;
5. плоскоклетъчен карцином;

Диагнозата

Диагнозата на хордеолум се основава на данните от анамнезата и физикалното изследване, като при неусложнени случаи не е необходимо да се взема материал за микробиологично изследване.

Кръвните изследвания нямат диагностична стойност при ечемик на окото, но наличието на генерализиран (обхващащ целия клепач) целулит на клепачите (възпаление на тъканите на клепача) изисква по-задълбочена оценка на състоянието.

Ако инфекцията не е локализирана, необходимо е да се назначи пълна кръвна картина (ПКК) и микробиологично изследване на проба от венозна кръв (хемокултура).

Хистопатологичното изследване на хордеолум показва характеристиките на абсцес — фокална (огнищна) колекция от полиморфонуклеарни левкоцити и некротична тъкан.

Базалноклетъчният карцином или себацейният карцином на клепача могат да бъда сбъркани с рецидивиращ хордеолум, поради което хистопатологичното изследване е изключително важно за поставянето на диагноза при пациенти с персистиращи или рецидивиращи лезии.

Лезията обикновено се самоограничава и повечето хордеолуми се дренират спонтанно в рамките на 1-2 седмици, без лекарска намеса.

Лечение

Основната терапия е прилагането на топли компреси и почистване на засегнатия клепач с недразнещ окото сапун или шампоан (бебешки). Почистването трябва да е внимателно и докато очите са затворени, за да се предотврати нараняването им.

Много е важно е да не се използват общи кърпи за лице, за да се избегне разпространението на инфекция между хората.

Хората с ечемик на окото трябва да избягват грима за очи, козметика и носенето на контактни лещи, тъй като те могат да влошат инфекцията и да доведат до нейното разпространение (понякога със засягане на роговицата).

Хордеолумите не трябва да се изстискват, тъй като може да се развие сериозна инфекция.

Консервативно лечението

Консервативното лечението на хордеолум включва:

• хигиена на клепачите;
• топли компреси;
• масажи на клепачите в продължение на 10 минути 4 пъти дневно;

Прилагат се и антибиотични средства в долния конюнктивален свод (образува се при прехвърляне на конюнктивата от вътрешната повърхност на клепача върху очната ябълка), ако лезията се дренира спонтанно или ако е налице съпътстващ блефароконюнктивит.

Локални антибиотици могат да се използват и за рецидивиращи лезии.
Локалните антибиотици обаче не ускоряват лечението при хирургично дренираните лезии.

Системни антибиотици се прилагат, ако:

1. са налице признаци на бактериемия;
2. пациентът е с болезнени и увеличени преаурикуларни (разположени пред ушната мида) лимфни възли;
3. става въпрос за хордеолуми, при които не се наблюдава подобрение с времето;

Ако хордеолумът е усложнен от пресептален целулит, също могат да се използват системни антибиотици.
Ако е налице анамнеза за голям брой или рецидивиращи лезии или е налице хроничен мейбомит, може да се приложи доксициклин (doxycycline) перорално (през устата).

Целите на фармакотерапията при хордеолум са:

• лечение на инфекцията;
• ограничаване на заболеваемостта;
• предотвратяване на усложнения;

Ако външният ечемик обхваща фоликул на мигла, тази мигла може да се отстрани (издърпа), за да се подобри дренажът и да се ускори лечението.

Пациентите трябва да бъдат проследявани в продължение на 2-4 седмици от началото на лечението, за да се направи оценка на ефекта от терапията и необходимостта от хирургична интервенция.

В някои случаи вътрешният ечемик може да доведе до развитието на халацион, поради което може да се наложи:

• използването на локални кортикостероиди;
• интралезионно (вътре в лезията) инжектиране на кортикостероид;
• хирургичен разрез и кюретаж;

Хирургично лечение

Ако хордеолумът е с големи размери или ако не се повлиява от медикаментозна терапия, тогава се прибягва до хирургично лечение — инцизия (разрез) и дренаж под локална анестезия (упойка).
Операцията се извършва от офталмолог.

Процедурата се състои в правенето на малък разрез по вътрешната или външната повърхност на клепача, в зависимост от разположението на ечемика.
След като разреза е направен, гнойта се дренира и лезията се зашива с много фини конци.

Тъканна проба от премахната лезия се изпраща в лаборатория за хистопатологично изследване, за да се потвърди диагнозата и да се изключи злокачествено заболяване (например базалноклетъчен карцином).

Усложнения

Въпреки че усложнения при хордеолум са редки, често се наблюдават рецидиви.

Ако все пак се стигне до усложнение, най-честото е прогресиране на ечемика до халацион, което води до козметични дефекти, дразнене на роговицата и други оплаквания, като обикновено се налага хирургично лечение.

Усложнения могат да възникнат и като последствие от хирургичната интервенция — нарушения в растежа на миглите, деформация на клепача или развитие на фистула.

Ако хордеолумите с големи размери, могат да се появят зрителни нарушения.

Целулит на клепачите е друго потенциално усложнение на окото и представлява генерализирана инфекция на клепачите.

Прогресиране на ечемика до системна инфекция е изключително рядко усложнение, като са регистрирани само няколко случая.

Превенция

Превенцията на ечемика на окото е тясно свързана с добрата хигиена.
Правилното и редовно миене на ръцете може да намали риска от развитие не само на хордеолум, но и на други инфекции.

Налагането на топли компреси върху клепачите в продължение на 1-2 минути след ставане от сън води до втечняване на съдържанието на мастните жлези на клепача, това ще попречи на тяхното запушване, като по този начин може да се намали честота на хордеолумите.

Препоръчва се да не се споделя козметика, по-специално такава за очи, с други хора.

Препоръчва се също така гримът да се премахва всяка вечер преди лягане.

Фурункул на клепача

Фурункулът, познат и като цирей, представлява локализирана инфекция на космения фоликул, мастните жлези на кожата и околната тъкан.

Представя се като зачервена, болезнена подутина, изпълнена с гной, разположена върху кожата над засегнатите космени фоликули.

Най-честите места за поява на фурункули са лицето, врата, подмишниците, раменете.

Когато фурункулът е локализиран на клепача, тогава се нарича ечемик (хордеолум).

Третото състояние, включено в хордеолум и други дълбоки възпаления на клепача, е абсцес на клепача.

Абсцес на клепача:

Абсцесът представлява кухина, изпълнена с гной, формираща се в мека тъкан или кост. Обикновено е резултат от инфекция, причинена от бактерии (най-често стафилококи) или паразити, които навлизат в тялото през кожата, а понякога се разпространяват и чрез кръвта.

Клетките на засегнатите тъкани се уврежда от бактериалните клетки или техните токсини, а това води до възпалителен отговор с отделяне на голямо количество бели кръвни клетки (левкоцити).

При пациентите със системни заболявания (например диабет) или такива, които са имунокомпрометирани, е налице по-висок риск за развитието на абсцес в резултат на лека травма или друга причина.

Абсцесът на клепача може да бъде асоцииран с инфекция на параназалните синуси или с други заболявания, например туберкулоза.

Запушването на слъзните жлези може да бъде последвано от инфекция, което води до формирането на абсцес.

Основните характеристики на абсцес включват:

1. локален еритем (зачервяване);
2. подуване;
3. затопляне;
4. болка;

Клиника

Клинично, абсцесът се характеризира с наличието на повдигната, флуктуираща (поява на вълнообразно движение при натиск) маса, като околната кожа може да бъде разязвена и да се лющи.

Абсцесът може да руптурира (да се пукне) спонтанно с изтичане на гной, която понякога е смесена с кръв.

Може да бъде засегната всяка част от клепача. В повечето случаи е налице анамнеза за:

• скорошна локална инфекция, като например халацион;
• травма;
• хирургична интервенция или друг вид лечение като лазер или криотерапия;

Инфекцията може да се разпространи към съседните кожни участъци, което води до прогресиращ целулит.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на абсцес на клепача се прави с:

1. целулит;
2. халацион;
3. злокачествени новообразувания;

Всички абсцеси трябва да бъдат внимателно изследвани за наличието на чуждо тяло, което трябва да бъде отстранено.

Консервативното лечение включва топли компреси и локални антибиотици.
За абсцесите в областта на лицето се прилагат и системни антибиотици, тъй като има риск от разпространение на инфекцията по кръвен път до мозъка.

В повечето случаи консервативното лечение може да не е достатъчно ефективно и изисква хирургична намеса — инцизия (разрез) и дренаж.