Друго нарушение на координацията МКБ R27

Нервната система е най-сложно устроената система в човешкото тяло. Нейното най-общо познаване е необходимо, за да си обясним и нарушенията на координацията. Нервната система може да бъде разделена на две главни части:

1. Централна нервна система
2. Периферна нервна система

Централната нервна система се състои също от две части — главен мозък и гръбначен мозък. Главният мозък се помества в черепната кухина, а гръбначният мозък — в канала на гръбначния стълб. Главният мозък допълнително се разделя на две основни части, от които ще споменем само малкия мозък, функцията на който се свързва изцяло с регулацията и координацията на движенията. Той контролира силата, продължителността и съгласуваността на мускулните съкращения, както и тонусът на мускулите. Той, както и главния и гръбначния мозък, е изграден от множество нервни клетки, наречени неврони. Тези клетки си комуникират посредством електрически импулси, а мястото на контакт на две нервни клетки се нарича синапс. Малкият мозък получава огромно количество информация от различни рецептори в човешкото тяло, обработва тази информация и изпраща сигнали към мускулите, като по този начин координира тяхното съкращение.

Периферната нервна система се състои от всички нервни клетки, извън централната нервна система, осигурявайки пренос на информация между тялото и главния мозък. Двете нервни системи работят като едно цяло. Всяка увреда на нервните клетки на централната или периферната нервна система може да доведе до друго нарушение на координацията.

Нарушенията на координацията, които ще бъдат разгледани в тази статия, могат да се разделят на следните видове:

1. Атаксия
2. Дисграфия
3. Дисметрия
4. Диспраксия
5. Астериксис
6. Асинергия

Атаксията е симптом, който се характеризира с нарушение на координацията на волевите мускулни движения. Неговата поява свидетелства за някаква налична неврологична увреда. Различават се три главни типа атаксия:

• Церебеларна
• Сензорна
• Вестибуларна

Церебеларната атаксия се дължи на увреждане в малкия мозък, като най-честите причини са:

• Травма на главата
• Мозъчен инфаркт
• Церебрална парализа
• Автоимунно заболяване
• Инфекции
• Мозъчни тумори
• Токсична реакция (към медикаменти, алкохол, наркотици)

Според мястото на увреждане на малкия мозък се наблюдават два синдрома — вермисен (вестибуло-спиноцеребеларен) и неоцеребеларен (цереброцеребеларен). При първия се уврежда вестибулоцеребелума и предната част на тялото на малкия мозък — вермис (червей). При втория тип увреждането е в страничните хемисфери на малкия мозък. Първоначално пациентите могат да имат нарушен баланс при вървене или стоене. При прогресиране на увреждането походката се променя значително, като болният залита в неопределенa посока, прави неравномерни крачки, влачи краката си — локомоторна атаксия. При вървене краката са на по-широка основа, човек върви бавно и предпазливо, страхувайки се да не падне. Внезапната промяна в посоката на движение също се затруднява, като това може да доведе също до падане. Понякога нарушението на походката е толкова тежко, че човек може да има постоянна нужда от помощ при вървене или стоене прав (статична атаксия). Освен походката, може да се наруши и говорът — малкомозъчна дизартрия — при засягане на зоните, контролиращи говора и речта, която става забавена, експлозивна, насечена. Има различни вариации в силата на говора, поява на тремор на гласа.

При засягане на области, контролиращи мускулите на ръката и пръстите, може да се появи атаксия на почерка — мегалография — изписване на думите с по-големи букви, като те са изкривени и неравни.

Динамичната атаксия представлява друго нарушение на координацията на волевите движения. Те могат да започват твърде бавно, да са съпроводени с нарушено завършване, нарушена скорост или ритмичност, може да се наблюдава и интенционен тремор (грубо треперене, което се появява при изпълнение на волеви движения, най-често засягащо главата, очите, крайниците). Става невъзможно извършването на бързо повтарящи се противоположни движения — диадохокинезия. Такъв вид движение е бързото обръщане на ръката с дланта нагоре и след това надолу. Движенията стават неритмични, с различна скорост.

„Ребаунд“ феноменът може също да се наблюдава при малкомозъчна увреда. Той представлява загуба на рефлекса за проверка на положението на крайниците в пространството. При свиване на ръката на пациента срещу съпротива, ако внезапно съпротивата изчезне, ръката на болния продължава да се съкращава със същата скорост, като човек може дори да се удари сам. Ако рефлексът е в норма, то ръката забавя движението си и спира.

Вторият тип атаксия, сензорната, представлява друго нарушение на координацията, при което има загуба на проприорецепция — усет за положението на тялото и неговите придатъци в пространството. Проприорецепторите са разположени в ставите, мускулите и сухожилията. Те изпращат информация, нервни импулси, през гръбначния мозък — към главния. При увреждане на пътищата на тази сетивност, увреждания на самите рецептори, или на зоните в главния мозък, които получават и пренасят тази информация към малкия мозък, настъпва атаксия. Тя може да бъде разделена на три подтипа, спрямо това, на кое място е настъпило увреждането:

• Задностълбцова
• Периферно нервна
• Таламична

При задностълбцовата атаксия увреждането на нервните клетки е на ниво задна част на гръбначния мозък, където са разположени пътищата на дълбоката сетивност. Наблюдава се статична и локомоторна атаксия, която се влошава при затворени очи.

Периферно нервната атаксия настъпва при увреждане на периферните нерви, при което е налице отново статична и локомоторна атаксия, като тук тя се засилва на тъмно. Болният е с променена походка, той си гледа краката и удря силно в пода със стъпала, за да придобие по-добър усет.

При таламичната атаксия е нарушено кръвоснабдяването на таламуса (структура в мозъка), който функционира като разпределителна станция на импулсите идващи към и от мозъка. Най-често таламусът се уврежда след прекаран инсулт или мозъчен кръвоизлив. Освен атаксията винаги се наблюдават и множество други оплаквания.

Вестибуларната атаксия е друго нарушение на координацията, настъпващо в резултат на увреждане на вестибуларния апарат. Среща се при заболявания като Мениерова болест, възпалителни заболявания на вътрешното ухо, тумори, ототоксични медикаменти и други. Тук проявите са главно залитане на една страна, надене, повръщане. Появява се и ротаторен нистагъм (бързи очни неволеви движения).

Дисграфията е по-рядко срещано състояние от атаксията, причината, за което също е увреждане на нервни клетки в мозъка. Дисграфията представлява затруднено изписване на текст, главно ръкописно. Тази болестна проява протича често и с други видове неврологичен дефицит като различно засягане на говорната реч, дефицит на внимание, дислексия (затруднение в четенето) и други. Дисграфията трябва да се различава от аграфията, което е пълна невъзможност за изписване на текст.

Дисграфията може да се раздели на три главни форми:

• Дислексична — трудноразбираем почерк при спонтанно писане на текст, но сравнително добър при преписване.
• Моторна дисграфия — трудноразбираем спонтанен почерк и такъв при преписване на текст, дължащ се на увреждане на фините моторни умения.
• Пространствена дисграфия — трудноразбираем спонтанен почерк, както и такъв при преписване, което се дължи на нарушена способност за преценка на пространството.

Дисграфията може да се прояви с множество симптоми, най-често срещаните от тях са:

• Странно и нетипично ориентиране на листа за писане или на ръката, китката, тялото
• Често задраскване на написания текст
• Непостоянност в размера на буквите или непълното им изписване
• Излизане на текста от разграфените редове
• Неефективна скорост на преписване на текст
• Трудноразбираем почерк
• Трудност в писането и мисленето по едно и също време
• Чувство на болка в пръстите или китката при писане

Дисграфията често предизвиква емоционална травма, поради трудното разбиране на написаното от другите хора и чувството, че засегнатият човек не се справя добре като връстниците си. Това води до ниско самочувствие, тревожност, депресия.

Причините за поява на дисграфия са разнообразни, но най-общо включват увреждане на мозъка, настъпило на различен етап от развитието на човек. За нейната поява има значение и наследствеността.

Лечението е сложно. Експертите в тази област препоръчват децата с дисграфия да се обучават по индивидуална програма, която да е насочена към техните специфични изисквания. Задачите, които им се дават в писмена форма, трябва да са с оптимална дължина и да се предостави за тях достатъчно време за изпълнение. Препоръчва се насърчаването на писане на компютър, тъй като това се оказва по-лесно и по-ефективно за тях от писането на ръка. Учителят трябва да е запознат със състоянието на детето и при проверка на знанията му да набляга на методи, различни от писмените — устно изпитване, тестова форма.

Друго нарушение на координацията е дисметрията (в превод — грешна дължина). При това нарушение се наблюдава невъзможност за преценка на разстоянието до даден предмет. При опит за неговото достигане ръката подминава обекта (хиперметрия) или не го достига (хипометрия). Това може да засегне координацията и на краката и очите. Дисметрията е вид атаксия и настъпва при увреждане на малкия мозък — центърът на координацията. До малкия мозък достига информация от всички сензорни неврони в тялото, включително и визуална информация. След като постъпи визуалната информация е необходимо тя да се трансформира в пространствена такава, която се използва от малкия мозък, за да се осъществи съответното волево движение. Увреждането на пътищата на тази информация също води до дисметрия.

Причините за изява на този симптом са разнообразни. Най-честите от тях са:

• Мозъчен инфаркт
• Множествена склероза
• Амиотрофична латерална склероза
• Мозъчни тумори
• Спиноцеребеларна атаксия

Дисметрията може да се наблюдава като се накара човек да докосне с пръст върха на носа си. Ако при няколкократно повторение на това действие човек не може да прецени разстоянието до носа си, тоест тестът е положителен, се налага провеждането на ядрено-магнитен резонанс, за да се установи на какво ниво и каква точно е мозъчната увреда.

Лечението на дисметрията е лечение на основното заболяване, което я е предизвикало. Въпреки това могат да се споменат някои лекарства, които се използват за редуциране на оплакванията. Такива са изониазид и клоназепам. Освен чрез лекарства, симптомите могат да се повлияят и чрез приложението на упражненията на Френкел — бавни репетитивни движения, използвани за повлияване на различните форми на атаксия. Успех има и приложението на канабис, което се е използвало в различни проучвания във Великобритания, но е нелегално в повечето страни.

Диспраксията е друго нарушение на координацията, което представлява сложност в плануването и координирането на движенията. Хората, които го притежават, често изглеждат непохватни за околните. Диспраксията засяга както грубите мускулни умения, така и фините — умението да се изписват ясно буквите, движението на езика и устните, необходимо за правилно изговаряне на думите, и други. Могат да бъдат засегнати и социалните умения на децата с това състояние. Могат да се разграничат два главни типа диспраксия:

1. Моторна — сложност при изпълнение на еднообразни движения като сресване на коса, или махане за довиждане, какво и на сложни последователности от движения — миене на зъбите, оправяне на леглото. Децата имат трудности при тичане, качване и слизане по стълби, често падат, държат непохватно химикал.
2. Орална — нарушение на координацията на мускулите на езика, устните, небцето, челюстта. Това води до забавяне на говорното продуциране, неясно артикулирани думи, сложност в контрола на интензивността на речта. Трябва да се отбележи, че въпреки тези смущения, пациентите разбират добре речта и знаят точно какво искат да кажат.

Диагнозата на това друго нарушение на координацията започва със снемането на подробна анамнеза. При преценка на невролога може да се направи ядрено-магнитен резонанс, с цел да се установи някаква мозъчна увреда, която да се лекува. При поставяне на диагноза орална диспраксия, се препоръчва работа с логопед. Моторната диспраксия налага детето да бъде записано на тренировки по бойни изкуства, плуване, танци и други спортове. Играта с конструктор или пластилин, както и помагането в кухнята или рисуването допълнително спомагат за развитието на по-добра двигателна координация.

Астериксис е нарушение на координацията, което представлява вид тремор на ръцете, когато дланите са изпънати напред — получава се движение като на размахване на крилете на птица. Астериксисът се появява при тежки метаболитни нарушения, което налага и неговото бързо разпознаване и търсене на заболяването, което го предизвиква. Най-честите болести, които могат да доведат до такъв тип тремор са:

• Хепатална енцефалопатия — увреждане на мозъка от високото съдържание на урея в кръвта, тъй като черният дроб не може да я метаболизира (следствие на чернодробна цироза или други чернодробни болести)
• Респираторна недостатъчност
• Бъбречна недостатъчност
• Употреба на лекарства от групата на бензодиазепините, барбитуратите и други

Лечението за основното заболяване води и до изчезване на този тип тремор.

Асинергията е последното нарушение на координацията, което ще разгледаме в тази статия. Както показва името става въпрос за нарушена координация на мускулните групи при извършване на движения, за които е необходимо участието на няколко мускулни групи. Асинергия може да се наблюдава, ако накараме пациентът да наведе главата си назад — при такова движение на главата се включват мускулите на краката, за да компенсират изместването на тежестта на тялото. При пациентите с асинергия такава мускулна координация липсва и те залитат и падат.

Асинергията се дължи също на увреждане на малкия мозък. Заболяванията, които могат да го увредят, са същите като и при другите видове нарушения на координацията.

След поставяне на диагнозата и успешно лечение на основното заболяване, асинергията изчезва.