Остър тубулоинтерстициален нефрит МКБ N10

› Въведение

› Етиология

› Патофизиология

› Клиника

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

Въведение

Групата остри неспецифични, инфекциозни заболявания, които засягат бъбречния интерстициум и каналчета се включват в понятието остър тубулоинтерстициален нефрит (ТИН).

В зависимост от това коя част от бъбрека засяга инфекцията, се различават инфекциозен интерстициален нефрит (със засягане предимно на съединителната тъкан и съдовете), пиелит (засягането е предимно на бъбречното легенче) и пиелонефрит (обхващат се легенчето и бъбречния паренхим).

Острият ТИН се характеризира с имуномедиирана инфилтрация от възпалителни клетки, водеща до остро бъбречно увреждане.

Етиология

Най-честите причини за остър тубулоинтерстициален нефрит могат да бъдат обобщени в три категории: предизвикани от лекарства, свързани с инфекция и случаи, свързани с имунни или неопластични нарушения. Съществуват и други причини за остър ТИН.

Медикаментозно индуциран остър ТИН

Списъкът с медикаменти, замесени в причиняването на остър ТИН, продължава да се разширява.

Сред най-често срещаните лекарства, предизвикващи това заболяване са:

• Антибиотици - пеницилини, цефалоспорини, ципрофлоксацин, етамбутол, изониазид, макролиди, рифампин, сулфонамиди, тетрациклин, ванкомицин
• Нестероидни противовъзпалителни средства /НСПВС/
• Диуретици /Фуроземид, тиазиди, триамтерен
• Други: Ацикловир, Алопуринол, Амлодипин, Азатиоприн, Каптоприл, Карбамазепин, Клофибрат, Кокаин, Дилтиазем, Фамотидин, Индинавир, Месалазин, Пропилтиоруацил, Хинин, Ранитидин и много други.

Инфекциозно индуциран остър ТИН

Острият тубулоинтерстициален нефрит може да се предизвика от бактерии, вируси, гъби. Сред най-честите причинители на остър ТИН са:

• Бактериални - E. coli, Proteus mirabillis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Salmonella, Streptococcus, Yersinia, Brucella, Leptospirosis
• Вирусни - Cytomegalovirus, Hepatitis, HIV, Epstein - Barr virus, Hantavirus, Polyomavirus
• Гъбични -  Histoplasmosis
• Паразитни - Leishmania, Toxoplasma

Предразполагащи фактори за развитието на инфекцията са:

• женски пол, поради по-късата уретра, през която могат да проникнат микроорганизми от околната среда;
• състояния, предизвикващи уростаза (застой на урината): нефролитиаза, туморна формация, чуждо тяло в пикочните пътища, вродени малформации на урогениталната система, бременност;
• травма или извършването на манипулация на урогениталната система;
• инфекция в съседство (остър холецистит, ентерит, салпингит, ендометрит, периректален абсцес и други);
• различни състояния, при които имунната система на организма е потисната: захарен диабет, прием на имуносупресори, неоплазми и други.

Остър ТИН, дължащ се на имунни нарушения

Остър тубулоинтерстициален нефрит може да бъде причинен от локални или системни автоимунни процеси. Няколко вида гломерулонефрит водят до интерстициално възпаление, вероятно свързано с автоантитела срещу тубулната базална мембрана (анти-TBM).

Синдром на Сьогрен, системният лупус еритематозус, грануломатозата на Wegener, лимфопролиферативни заболявания, саркоидоза, отхвърляне на трансплантант, също са сред състоянията, на фона на които може да се развие ОТИН, дължащ се на имунни нарушения.

Патофизиология

При ТИН се наблюдава интерстициалнен оток, инфилтрацията с лимфоцити и плазматични клетки, както и нарушената тубулна функция. Това води до намаляване на гломерулната филтрация /еGFR/.

Ако са продължителни, острите интерстициални възпалителни реакции могат да доведат до натрупване на извънклетъчен матрикс, което причинява необратимо увреждане на бъбречната функция с интерстициална фиброза и тубулна атрофия.

Първоначално макрофагите, които се натрупват в засегнатите зони, могат да помогнат за възстановяването на остро настъпилото увреждане, но в последствие те предизвикват възпаление и производство на фиброгенни цитокини. Проучванията показват, че цитокин трансформиращият растежен фактор-бета може да медиира профиброзните отговори в тубулоинтерстициума.

Тубулното увреждане може да намали броя на функционалните нефрони, което в крайна сметка води до хиперфилтрация и редукция на броя на функциониращите нефрони, което води до хронична бъбречна недостатъчност.

Смята се, че патофизиологията на индуцирания от лекарства остър тубулоинтерстициален нефрит е имуномедиирана и свързана с алергична реакция. Има пет концепции, които подкрепят това мнение:

• ТИН се среща само при малка част от хората, приемащи определено лекарство;
• Няма зависимост от дозата;
• Пациентите развиват системни прояви на реакция на свръхчувствителност;
• ТИН може да се появи отново след повторно излагане на лекарството;
• Еозинофилите често присъстват като находка при бъбречна биопсия. Този процес се дължи на реакция на клетъчния имунитет, тъй като рядко се наблюдават имунни отлагания, доказвани чрез имунофлуоресценция при бъбречни биопсии на пациенти с ТИН.

Клиника

Клинично много често острият ТИН протича безсимптомно или неспецифично. В други случаи заболяването протича със симптоми на остра бъбречна недостатъчност.

Сред често срещаните оплаквания са:

• Умора
• Анорексия, загуба на тегло
• Главоболие
• Болки в лумбалната област
• Артралгии
• Миалгии
• Треска
• Кожен обрив
• Често уриниране
• Полиурия
• Дизурия
• Потъмняване на урината
• Хематурия

Класическата триада от субфебрилна температура, кожен обрив и артралгии е описана основно при индуциран от метицилин остър ТИН. Тази триада присъства само в 5 % от случаите на ТИН като цяло.

Друга често срещана триада при медикаментозно индуциран ТИН е треска с уртикариален обрив и еозинофилия.

Развитието на медикаментозно индуциран ТИН не е дозозависимо. Обикновено клиничната изява стартира средно две седмици или повече след започнатия прием на медикамента. При повторен прием на съответния медикамент, клиника може да се изяви до 3-5 дни от началото на приема му.

При протичане на острия ТИН с ОБН може да се наблюдават отоци, олиго-анурия, отпадналост, повишени серумни нива на урея и креатинин, обърканост, замаяност, главоболие, гадене, повръщане, задух и други.

Усложнения

При неправилно и ненавременно лечение острият тубулоинтерстициален нефрит може да протече с усложнения.

Такива са:

• Остра бъбречна недостатъчност
• Уросепсис (при разпространяване на микроорганизмите в кръвта)
• Пионефроза (превръщането на бъбрека в "торба с гной")
• Ренален абсцес (образуването на ограничена гнойна колекция) и други.
• Прогресия в хроничен тубулоинтерстициален нефрит

При някои от тези усложнения лечението е невъзможно без оперативна намеса.

Диагноза

При тубулоинтерстициален нефрит са необходими следните лабораторни изследвания:

• Количество на отделената урина с изследване на нейния състав и утайка (протеинурия обикновено липсва или е умерена при остър тубулоинтерстициален нефрит. Анализът на урината може да покаже микроскопска хематурия и/или стерилна пиурия (със или без еозинофили).
• Сутрешна урина за изследване на урокултура (чрез което се доказва микробният причинител и неговата антибиотична чувствителност)
• Количеството на бактериите (бактериурия е когато присъстват над 105 микроорганизми в 1 милилитър урина)
• Определяне на азотните тела в кръвния серум (урея и креатинин)
• Пълна кръвна картина
• Възпалителни маркери - СУЕ, CRP
• Йонограма - увреждането на тубулите, протича с тубулна дисфункция, която се изразява в електолитни нарушения като хипокалиемия (причинена от дефект в калиевата реабсорбция) и метаболитна ацидоза  (причинена от дефект в проксималната тубулна реабсорбция на бикарбонат или в дисталната тубулна киселинна екскреция).
• Освен лабораторните изследвания желателно е да се направи и образно изследване на отделителната система: ехография на пикочни пътища и ехография на бъбреци, нативна рентгенография на корем (за доказване на рентгеново- позитивни камъни или чужди тела), КАТ (компютърно аксиална томография), екстреторна урография и други. При ОТИН ултразвуковото изследване може да покаже бъбреци, които са силно уголемени и хиперехогенни, поради наличието на възпалителни клетки и оток в интерстициума.
• Бъбречна биопсия

Бъбречната биопсия обикновено се препоръчва като диагностичен метод в следните случаи:

• Несигурна диагноза
• Прогресивно бъбречно увреждане
• Липса на подобрение след  преустановяване приема на потенциално причиняващите ОТИН лекарства
• Лекарствено-индуциран ОТИН, за който се обмисля кортикостероидна терапия

Диференциална диагноза

• Гломерулонефрит
• Пиелонефрит
• Остра тубулна некроза
• Преренална азотемия
• Обструкция на урината
• Лекарствено индуцирана нефропатия

Докато еозинофилурията може да бъде полезна при диагностицирането на ТИН, тя не е нито чувствителна, нито специфична. Еозинофилурия може да се наблюдава и при цистит, простатит, пиелонефрит, атероемболично бъбречно заболяване, остра тубулна некроза и бързо прогресиращ гломерулонефрит.

Лечение

Лечението на остър тубулоинтерстициален нефрит трябва да бъде етиологично и симптоматично. Ако подлежи бактериална инфекция се прилага антибиотична терапия.

Лечението при острия бактериален тубулоинтерстициален нефрит трябва да започне още при подозирането на диагнозата с подходящ за грам-негативни микроорганизми антибиотик (ципрофлоксацин, цефалоспорини, гентамицин и други). След като антибиограмата е готова той може да се смени, ако към него липсва чувствителност.

При лекарствено индуциран ОТИН трябва да се преустанови приема на медикамента и да се прилагат кортикостероиди при нужда.

При имунологично медиирания ОТИН се препопърчва кортикостероидно лечение.

Симптоматично се прилагат водно-електролитни разтвори с цел рехидратация, антипиретици, болкоуспокояващи и други.

Снимки: freepik.com