Остър холецистит МКБ K81.0

Към болестите на жлъчния мехур, жлъчните пътища и задстомашната жлеза се включва развитието на остър холецистит. Състоянието се среща относително често в клиничната практика, като многобройни фактори съдействат за неговото развитие. Протичането на болестта често е драматично, с изразен болков синдром, като е необходим диагностичен и терапевтичен подход от спешен порядък във връзка с висок риск от развитие на тежки усложнения, някои от които са с потенциален застрашаващ живота на пациентите характер.

Етиология и рискови фактори

Острото възпаление на жлъчния мехур се означава като остър холецистит. Той бива калкулозен (при наличие на подлежаща холелитиаза или конкременти в жлъчния мехур) и акалкулозен (при липса на подлежаща калкулоза). Остър некалкулозен холецистит представлява остро възпаление на жлъчния мехур при липса на конкременти и се наблюдава при средно между пет и десет процента от болните с остър холецистит, докато калкулозният холецистит съставлява приблизително около деветдесет процента от всички случаи с остър холецистит.

Холециститът обикновено е калкулозен и се дължи на запушване на жлъчните пътища от конкремент, като многообразие от фактори съдействат от една страна за развитието на холелитиазата, а от друга страна съдействат за развитието на обструкция и съответно създаване на предпоставки за остър холецистит. Запушването от конкремент води до увеличаване на налягането в жлъчния мехур, разтягане на мехура и увреждане на лигавицата, настъпва възпаление от освободените химични медиатори.

Наслагването на инфекция от различни причинители се включва вторично, след като вече е налице възпалителен процес.

Подробна и полезна информация за калкулозен холецистит можете да намерите в раздел Заболявания (Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит).

Вторият вид остър холецистит, това е акалкулозният. Причина за възникването му обикновено е исхемия на стената на жлъчния мехур. Това заболяване по-често се среща при мъже. Етиологията му е неизвестна, понякога може да се намери друг вид запушване на жлъчните пътища от тумор, фиброза, прегъване, рядко може да се дължи и на запушване на arteria cystica или първична бактериална контаминация. Има случаи, в които острият акалкулозен холецистит е усложнение на продължително гладуване, при вродени аномалии, при болни на тотално парентерално хранене, при травма и изгаряне.

Други състояния, които предразполагат към развитието му, са раждане, бактериален сепсис, заболявания като диабет, саркоидоза, лупус еритематозус и полиартеритис нодоза. При около половината от случаите не се намира видим предразполагащ фактор за развитие на заболяването (означава се като идиопатично).

Най-чести причинители на подлежащия инфекциозен процес са E. coli, Klebsiella, стрептококи и стафилококи, Clostridium, Proteus, Pseudomonas, Salmonella и други, като познаването на типичната бактериална флора има важно значение за емпиричното лечение на болестта.

Патоанатомичните промени в хода на болестта включват увеличен жлъчен мехур, а в лумена му се намира гной или жлъчка примесена с кръв. Субсерозата е оточна с кръвоизливи, а по мукозата има петниста некроза. По-късно към процеса се включват полиморфонуклеарни неутрофили. Обикновено серозата е покрита от фибринови налепи, а субсерозните кръвоизливи и предават вид на точковидна гангрена. Стената на мехура е силно задебелена и оточна и в крайния стадий се развива фиброза.

Хистологично има три основни стадия на възпалителния процес, включващи остър холецистит, остър гноен холецистит и остър гангренозен холецистит. Могат да се развият емпием, гангрена и перфорация на жлъчния мехур.

Остър холецистит е термин, в който се включват още развитието на абсцес на жлъчния мехур,
ангиохолецистит, емфизематозен (остър) холецистит, гангренозен холецистит, гноен холецистит, емпием на жлъчния мехур и гангрена на жлъчния мехур с или без наличието на конкременти.

Емфизематозен холецистит е рядко състояние, при което газови мехурчета от анаеробна инфекция се явяват в лумена на жлъчния мехур, в стената му, перихолециститно и жлъчните канали.

Микроорганизми от групата на Clostridia са най-честите причинители, но могат да бъдат намерени и други газообразуващи бактерии като E.colli, Klebsiella, Streptococci, както и смесена флора. Почти винаги при този вид холецистит има гангрена на жлъчния мехур, което предполага, че началото на емфизематозния холецистит е от исхемия поради запушване на arteria cystica.

Сред основните рискови фактори за развитие на остър холецистит се включват:

• холелитиаза: наличието на конкременти в жлъчния мехур е основната причина и главен рисков фактор за възникване на калкулозен остър холецистит
• пол: женският пол се засяга многократно по-често от мъжкия
• възраст: макар да може да засегне всички възрасти, състоянието се описва по-често сред активната възраст и показва лека тенденция към зачестяване с напредване на възрастта
• хормонални промени: при бременност, след раждане, при навлизане в климактериума, както и при провеждане на някои форми на хормонална терапия се описва по-висок риск от развитие на остър холецистит
• проблеми с теглото: пациентите с наднормено тегло или затлъстяване са изложени на многократно по-висок риск от развитие на холецистит, като поддържането на оптимално тегло е една от основните мерки за профилактика на болестта
• рестриктивни диети: рязкото редуциране на теглото (с повече от един килограм за една седмица) излага пациентите на риск от развитие на остър холецистит при наличие на други благоприятни фактори
• други: подлежащи системни заболявания, като диабет, СПИН, ХИВ, неоплазми с различна локализация, тежък имунен дефицит, васкулит, нарушения в кръвообращението и други могат да съдействат за поява на болестта

Състоянието протича с някои особености в симптоматиката в зависимост от наличието на въздействащите рискови фактори и провокатори на болестта.

Характерни симптоми и усложнения при остър холецистит

Клиничното протичане на заболяването показва някои разлики при отделните пациенти, като влияние оказват особеностите на болестния процес (наличие или липса на калкулоза, наличие или липса на инфекция), наличието на развили се усложнения, подлежащите заболявания и редица други фактори.

Сред най-честите оплаквания, описвани при голям процент от засегнатите, се включват следните симптоми:

• болка: първото оплакване е силната и продължителна болка, която много наподобява жлъчна колика. Тя е в дясното подребрие или епигастриума или и на двете места като най-често ирадиира към гърба, дясното рамо и дясна скапула. Болката може да продължи до няколко часа. Болните лежат неподвижно, защото всяко движение, промяна в положението на тялото, при кашлица, болката се усилва, за което причина е дразнене на перитонеума. Много характерен и патогномоничен симптом е засилването на болката в дясно подребрие при едновременната палпация на жлъчния мехур и дълбоко вдишване (симптом на Мърфи). Този симптом е важен за отдиференциране на холецистита от други заболявания с подобна клинична картина на острия холецистит
• диспептични оплаквания: към болката обикновено се прибавят гадене и повръщане, които се срещат при почти всички болни, но повръщането рядко е тежко. Повръщането обикновено е рефлексно, дължащо се на повишеното налягане в жлъчния мехур
• висока температура: температурата най-често се повишава леко до умерено, а по-високата температура предполага усложнения (емфизематозен холецистит). Пациентите са в тежко общо състояние
• други симптоми: възможни са промени във фекалните маси, развитие на иктер (жълтеница) с промени в цвета на кожата, склерите и видимите лигавици, ускоряване на пулса, изразена болезненост и спастичност на абдоминалната стена

Състоянието на болните се влошава изключително бързо, като картината се развива в рамките на няколко минути до няколко часа и изисква спешна медицинска намеса.

При некроза на стената на жлъчния мехур може да настъпи перфорация с въвличане в процеса на перитонеума и възникване на мускулен дефанс (жлъчен перитонит). Възможно е възникването на абсцес или формирането на фистула. Други усложнения са хидропс на жлъчния мехур или отлагането на калций в стената на му, развитие на гангренозни изменения по хода на жлъчния мехур, емпием и други, застрашаващи живота на пациентите при липса на своевременна медицинска намеса.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането на остър холецистит се осъществява по спешност, като е необходимо изключително бързо ориентиране от страна на медицинските специалисти, поставяне и потвърждаване на диагнозата, уточняване на налични усложнения, обща оценка на състоянието на болния и предприемане на подходящи мерки за лечение от спешен порядък във връзка с рисковете от тежки и сериозни усложнения, които крие болестта.

Бързото диагностично ориентиране в обстановката изисква комплексна оценка и своевременен анализ на информацията, получена от следните диагностични методи и подходи:

• анамнеза и физикални находки: в повечето случаи анамнезата и статуса са достатъчни за поставяне на диагнозата. В диагностичен план от голямо значение са наличието на продължителна болка с типичната ирадиация, засилваща се при промяна в положението на тялото и положителен симптом на Murphy. Разпъване на корема и липса на перисталтика се наблюдава само в малък брой случаи. Особено ценен анамнестичен детайл е информацията за известна подлежаща холелитиаза (конкременти в жлъчния мехур) и/или анамнеза за предишни жлъчни кризи. При разпита на пациента се обръща внимание само на важните акценти, които биха имали значение за потвърждаване на диагнозата. При прегледа се осъществява бърза оценка на общото състояние, степен на увреждане, находки, насочващи към развили се усложнения от различен порядък. Обикновено за оценка на някои от съществените рискови фактори дори не са необходими специални усилия, един бърз поглед към пациента е достатъчен (жена, в млада към напреднала възраст, с наднормено тегло или затлъстяване, анамнеза за драстична диета или преяждане с мазни храни)
• лабораторна диагностика: лабораторната диагностика играе важна роля при диагностицирането на болестта и общата оценка на състоянието на пациента. Поради наличие на възпалителен процес налице са типични промени в лабораторните изследвания, като има данни за левкоцитоза (повишен брой бели кръвни клетки с олевяване) и увеличение на острофазовите белтъци, обикновено се наблюдава и увеличение на холестатичните ензими (алкалната фосфатаза и гама-глутамилтрансферазата), може да има увеличение на билирубина и амилазата. Проследяват се коагулационният статус, електролитният баланс, някои маркери на възпалението (скорост на утаяване на еритроцитите, фибриноген, С-реактивен протеин и други), по преценка на лекуващия лекар се назначават и микробиологични изследвания, като при наличие на данни за инфекция е необходимо и извършване на антибиограма (при възможност) в противен случай се прилагат етиотропни средства с достатъчно широк спектър на действие
• образни методи на изследване: с високо информативно значение за поставяне на диагнозата са образните методи на изследване. Сигурното поставяне на диагнозата се осъществява чрез абдоминална ехография, като при много от пациентите се установява уголемяване на жлъчния мехур и задебеляване на неговата стена (създава се впечатление, че стената е трислойна), визуализират се наличните конкременти и характерни промени. При диагностични затруднения могат да се назначат и други образни методи на изследване (рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, сцинтиграфия и други)

Диференциалната диагноза се извършва в спешен порядък, като е необходимо разграничаване от някои идентично протичащи заболявания. Трудно е отдиференцирането на холецистита от холедохолитиазата. Други заболявания с подобна симптоматика са острият панкреатит, острият апендицит, остър пиелонефрит и други състояния, протичащи със силна болка и фебрилитет, като всяко от тези състояния се третира с помощта на различен подход.

Лечение при остър холецистит

Терапевтичният подход при пациентите с остър холецистит се определя индивидуално, в състояние на спешност във връзка с високия риск от развитие на сериозни усложнения. Лечението може да бъде консервативно (диета, лекарствена терапия), оперативно (холецистектомия или отстраняване на жлъчния мехур) или комбинация от двата подхода (в много от случаите оперативното лечение се комбинира с различни общи мерки и подходящи симптоматични медикаменти).

Изборът на терапевтичен подход се определя изключително индивидуално като значение оказват възрастта и общото състояние на засегнатия пациент, наличието на усложнения, оценката от риска за поява на нови усложнения и редица други фактори.

В масовия случай се прилага подходяща комбинация от следните терапевтични мерки и подходи:

• антибиотици: антибиотичната терапия се назначава при данни за инфекциозен процес, при последващо извършване на оперативна намеса (холецистектомия), както и при съмнения за развиващи се усложнения. Предпочитат се широкоспектърни агенти, ефективни срещи аеробна и анаеробна флора, като се прилагат парентерално (интравенозно). Продължителността на антибиотичния курс се определя строго индивидуално, като обикновено е в рамките на пет до седем дни, при необходимост може да се назначат промени в продължителността, в избраните агенти (при липса на желания ефект)
• симптоматични средства: прилагат се спазмолитици и аналгетици за успокояване на болката, противовъзпалителни средства, назначават се парентерални вливания, предприемат се мерки за корекция на електролитните нарушения и дехидратацията. Всички средства се прилагат парентерално (не се препоръчва перорален прием)
• общи мерки и диета: общите мерки обикновено включват осигуряване на почивка и покой, лечебен глад или фастинг (не се консумира нищо до стабилизиране на състоянието). След стабилизиране на пациентите се назначава подходяща диета, като се ограничава консумацията на мазнини. Препоръчва се прием на достатъчно течности (главно под формата на вода и неподсладен чай), контрол и лечение на налични подлежащи заболявания, редовни профилактични изследвания за проследяване на състоянието, оценка на резултатите от проведената терапия и профилактика на усложненията (особено при пациенти, при които не е извършена холецистектомия и има риск от рецидив на болестта)
• холецистектомия: повечето специалисти препоръчват извършване на спешна холецистектомия (премахване на жлъчния мехур), тъй като рискът от развитие на гангрена, емпием и перфорация на жлъчния мехур е голям. Съвременната хирургична методология позволява използването на минимално инвазивни техники за отстраняване на жлъчния мехур, постигане на желания ефект на фона на минимален риск за пациента и с кратък период за възстановяване. Важно е преди и след интервенцията да се назначат профилактично подходящи, широкоспектърни антибиотици, подходящи обезболяващи и подходящи грижи в следоперативния период (диета, раздвижване, при необходимост и физиотерапия)

Прогнозата при пациентите с остър холецистит се определя индивидуално, като ранната диагностика, своевременната терапия и проследяване на болните се считат за добри прогностични фактори. След извършване на холецистектомия резултатите са много добри, а при пациенти, при които по една или друга причина е предпочетен изцяло консервативният подход, се налага често проследяване, а при нужда и планиране на холецистектомия след пълно стабилизиране и възстановяване на състоянието им.

Заглавно изображение: freepik.com